第 1397 期
作者 / 卢宗林 洛阳市第一中医院生殖医学科
编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红
岳甫嘉，明代医家，撰《妙一斋医学正印种子编》2卷。这是一部求嗣专著，上卷主要论述男科，列岳氏种子验案8则，其成效举例中有4则从脾、肾论治男性不育症验案。肾精亏虚是造成男性不育的根本原因，补肾法是治疗男性不育症的最主要方法。而岳氏所载四案均从治脾入手，健脾之后再填精补肾，师古法而又不泥于古，是男性不育治疗的变法，值得当今临床效法。
岳氏8则医案中，涉及脾虚的医案达4则，占全部医案的一半，可见岳甫嘉对伴有脾虚的男性不育高度重视。这4则医案的共同点是岳氏重视脾胃阳气的升发、温煦、运化作用，治疗偏于脾气之升，脾阳之温，突显明代医家的温补特色。
1.1 升脾阳实脾阴，补肾填精种子
案1：患者年逾四十无子，形体孱弱，六脉无力，两尺如丝，按似欲绝，食少且以素食为主，闻荤腥欲呕吐，服药知柏地黄丸、桂附地黄丸、滋阴地黄丸均效果不佳。而岳氏治以补中益气汤，待脾胃强健后服八味地黄丸、朱鹤山煎方、河车种子丸，最后种子成功。岳氏辨治此案为脾虚之证，前医补肾不效，岳氏遵丹溪所云“补肾不如补脾，脾得温则易化而食味进，下虽暂虚，亦可少回”，治则为先理中州，后治幽北。先健脾益气升阳，醒脾开胃，恢复脾之运化、升清功能，待脾胃食欲稍起后，改素食以荤，佐以肉味，脾胃愈起，则形体愈壮，继续大剂补中益气汤佐强腰壮肾之剂，患者脾胃始健，腰膝渐强。岳氏论治的前期以补中益气汤、八味肾气丸鼓舞脾阳、肾阳，以加强运化、温煦之功，而后期以《先醒斋医学广笔记》朱鹤山煎方、河车种子丸，充实脾肾气阴为主，辅以柔剂阳药及血肉有情之品紫河车填精补肾，最终使脾阳健，肾气足而温煦升发，血脉畅通，腰膝强健；脾阴足，肾精充则濡润脏腑，灌溉四旁，脾之阴阳强健则肾精充沛，种子成功。
1.2 温脾阳充气血，滋肾育精种子
案2：患者肠风下血，面黄腰酸，阳萎无子，服清热凉血之方效不佳，岳氏予以厚朴煎剂及丸方止血，继以五粉糕、补中益气汤调治半年，后服八珍汤、聚精丸种子成功。岳氏辨析此案首先为血枯气索，脾阳不振，则阳事萎缩，继发不育；其次为久食寒凉，服药以清热凉血、滋阴补血之剂，久则脾胃虚寒，成结阴之候，“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升”，结阴之病以阴气内结，不得外行，血无所禀，渗入肠间所致，故便血；再则血属水，性善下，脾属土，土不得其平，则水下流为脾不统血而致便血。本案为结阴便血，脾气虚失其统摄之权，渐致阴血亏虚，阳气不振，血虚精亏，终致阳萎不育。结阴便血为寒邪内结营血阴分，治以温经通阳，散寒开结，“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”，故先以温中散寒开结之剂汤丸并进迅速止血，而后益气补脾，急固其气，中气既升，则不治血，而血亦自守。待脾胃中气充足后，气血双补佐以补肾水，滋阴和阳，阴平阳秘，为调精种子做铺垫，“精成于血，精血充实，乃能育子”，最后气血充足则可培育肾精，生殖之精旺盛则种子成功。
1.3 健脾气摄精关，固肾蓄精种子
案3：患者三年不孕，脉右关微弱，左尺虚滑，饥劳则滑精，同房则软弱之甚，精薄而少，岳氏治以四君子汤加山药、莲子三十剂，后以丸药四君子汤加山药、莲子肉并封髓丹，最后以生精种子丸种子成功。本案患者操持过度，饮食失宜，以致脾虚气陷，失于固摄，精关不固，而见滑精，日久伤及肾精、肾阳，脉象右关弱为脾虚，左尺虚滑为肾虚，岳氏辨为“脾虚不能治水，以致肾虚不能蓄精”，以四君子汤加山药、莲肉，甘温益胃，培补中土，使药气四达，则周身之机运流畅，水谷之精微敷布。后以丸药四君子汤合封髓丹加山药、莲肉、潼蒺藜，健脾益胃，培土补中，益气固精，以生精种子丸生精固肾之剂收工。岳氏本案论治以脾胃之气健旺为本，脾健精秘则肾气固，生殖之精得蓄则种子成功。
1.4 扶脾阳温肾阳，滋肾固精种子
案4：患者五更泄泻，肾泄无子，岳氏以四神丸加人参、山药、木香、砂仁治疗3月腹泻痊愈，后用补骨脂丸、宝精丸加减种子成功。岳氏先从肾泄入手，温补脾肾，健脾益气，3月后泻止，此后一边健脾温肾，调理中州，一边滋肾养阴，填精种子，如此先治肠道疾患，培育后天之本，而后再滋肾填精，以后天养先天，从而达到生精种子。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚不但导致变证丛生，而且不能化生气血，无法补益先天之精，从而引起不育。岳氏重视脾胃在化血生精中的作用，抓住主要矛盾，强调补脾优先于补肾，若要肾精足，先要脾胃健，只有脾胃健运，脏腑之精充盛，肾精也就充盈，才能“精气溢泻”而繁衍后代。
纵观上述4则种子验案，岳氏的诊治思路以补益先天肾精为基本点，立足脾肾先后天之关系，以调理脾土，升阳益气为立足点，重视脾阳、脾气以及脾阴在男性种子中的地位，体现了岳氏“善补肾者，当于脾胃求之”的种子理念。
脾主运化，统血，胃主受纳腐熟，脾升胃降，燥湿相济，共同完成水谷的消化、吸收与输布，为气血生化之源，后天之本。脾胃与男性性生理的关系主要是营润宗筋、坚外肾；男性性活动的保障；充养及统摄生殖之精。
2.1 脾胃主润宗筋坚外肾
《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。”《临证指南医案》云：“盖胃为谷之海，纳食不旺，精气必虚，况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎？治惟通补阳明而已。”脾胃消化吸收的水谷精微通过经络而达外阴，对外肾起着营养和滋润作用，以维持和加强性功能。脾胃运化功能正常则外肾营养充足，发育正常，能维持良好的性事活动；脾胃失于健运，则气血生化之源匮乏，外肾营养不足，不仅发育会受到影响，功能活动也随之减退，从而发生性欲低下甚至阳萎、不育等病症。脾胃与外肾经络相通，故脾胃之邪可循经下注，致性器官功能受扰而发生遗精等疾病，故通补阳明，健脾益气可润达宗筋，外肾雄壮坚举。岳氏案3患者滑精，行房软弱正是脾虚的表现。
2.2 脾胃是男性性活动的保障
“胃强善啖之人，其于性事必强”，性欲是肾与天癸作用下产生的，但气血是性欲产生的物质基础，“精生于谷，男子精盛则思色”。阴茎坚硬的勃起，必须有赖气血急骤充盈，而气血以脾胃为生化之源；勃起兴奋的维持需要气的推动、固摄和血的濡养作用，才能使性活动继续亢进而不致早泄；性活动进入高潮后，射出之精须有水谷精微补充，排精是在气的固摄和气化作用下进行的。脾胃化生的水谷精微是性反应的物质基础，脾胃健，肾精固，天癸充盛，精气溢泄，肾之技巧出焉。所以脾胃强盛是男性性欲旺、勃起坚、持续久、排精畅的基石，也是男性求嗣种子的基础，岳氏案1、案3患者经过健脾开胃的治疗后，性活动正常，种子成功。
2.3 脾胃充养、统摄生殖之精
生殖之精是在天癸的作用下，由精室化生而成，天癸、生殖之精虽靠肾气的作用才能充实和成熟，但亦赖后天水谷精微化生气血的不断滋养。脾胃健运，气血充足，则精之化生有源，精血旺盛，以保证生殖生理功能的完成，如岳氏案2、案4患者脾胃功能正常，气血才能充养生殖之精。生殖之精的闭藏虽在肾，但又需脾气的统摄，若脾虚气陷，统摄失职，则可致精无所固摄而泄下，出现滑精等疾病，如案3患者脾气健运才能固摄生殖之精。
生殖之精是人类生殖繁衍的基础，由禀受于父母的先天之精，受后天获得的水谷之精及其化生的血和津液的充养，在天癸的作用下化生并施泄。因此，生殖之精由先、后天之精合化而成，受天癸的调节，而天癸受肾精和肾气的调节。由此可知，生殖之精的产生与脾、肾两脏关系密切。
3.1 脾与生殖之精
“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”五脏之精以液态形式存在于脏腑之中，脾精以水谷之精的形式存在于脾中，肾精以生命物质或生殖之精的形式存在于肾中。脾精即后天之精是脾胃将水谷化生为精微物质，通过脾气升动输布于各个脏腑组织等形体，维持脏腑组织功能活动，同时将剩余部分输送于肾，对贮藏于肾中先天之精起到濡养作用。脾对生殖之精的作用主要是脾精的功用，首先是脾精的濡养，脾精部分输送于肾，濡养生殖之精；其次是脾精化生脾气，推动和调控脾胃中气运行，同时可以调控生殖之精的封藏与排泄；最后脾精可以化神，五脏之精可以化生神、魂、魄、意、志五神和喜、怒、悲、思、恐五志，脾精可化生为“意、思”，神志异常，过度思虑可伤及脾精，从而影响生殖之精的濡养和运行。
3.2 肾与生殖之精
先天之精是组成胚胎的最原始物质，来源于父母。如《灵枢·决气》曰：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”，先天之精在胎儿时期大部分贮藏于肾。生殖之精为先天之精，它不仅是繁衍后代的物质基础，而且内中蕴藏着男女双方的遗传信息，以致对子代终生的发育如体质的强弱、形体特征乃至寿命的长短都有较强的制约、规定作用。生殖之精虽属先天之精，但非先天所化，而是后天所生。它是人体发育到一定阶段，在天癸的激发下，由肾中精气所化生。生殖之精的化生过程可用“天癸-肾中精气-生殖之精”这一模式来表示。肾精为生殖之精的物质基础，肾精的盛衰对生殖之精的生成有着至关重要的影响。肾精旺盛充沛，则生殖之精也往往健全；肾精虚弱匮乏，生殖之精质量则差，甚至丧失繁衍后代的能力。
男性将生殖之精送入女性体内后，在女子胞内与卵子结合发育成人，属于男性的功能活动称为“种子”，生殖之精是男性种子的基础，脾肾两脏是生殖之精化生的根源，此正是将温补脾肾之法引入男性不育辨治法则的生理基础。
“脾为后天之本”“肾为先天之本”，脾与肾二脏关系及其密切，二者相互资生，相互促进，息息相关。在男性不育的治疗中恰当地处理脾肾之间关系也是岳氏给我们的启示。
4.1 育精种子重脾肾
明代李中梓提出“肾为先天之本，脾为后天之本”“二脏安和，一身皆治，百病不生”“二脏为生人之本”，明代张景岳提出“盖人之始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之养，非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮，精血之司在命门，水谷之司在脾胃。故命门得先天之气，脾胃得后天之气也，是以水谷之海，本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资”。清代陈修远再次提出“水与土相演而生草，脾与肾相和生人”，因此种子之道尤关乎脾肾两脏，生殖之精是肾中精气所化生，肾精充盛，则生殖之精强壮，生殖之精以肾精为基础，与五脏之精密切相关，特别需要脾胃所化生水谷之精及气血的充养，所以脾肾两脏于育精种子至关重要。
4.2 育精种子分脾肾
岳氏育精种子多尊李东垣之说，李东垣在脾肾关系中，独重脾胃，在论述脾与肾的病理关系时，重在突出脾胃有病，内传于肾，而致各种病变，治疗上继承孙思邈“补肾不若补脾”，对于多种疾病的治疗，十分重视调理脾胃。明代薛己倡脾肾兼补，若土虚为主，补其脾而兼顾其肾；若肾亏为主，补其肾而兼顾其脾。明代李中梓认为营血化生在脾，真精密藏在肾，脾是五脏六腑供养之本，肾是五脏六腑生成之本，二者有“相赞之功能”，所以必须脾肾并重，脾肾同治，先天济后天，后天助先天，“脾安则肾愈安”“肾安则脾愈安”，补脾扶肾，法当兼行，补肾之中不忘扶脾，壮脾之中不忘养肾。岳氏在论治种子之时融入了同时代脾肾相关的医家经验，育精种子，脾肾并重，但又脾肾分治，先理脾虚，而后治肾。
4.3 育精重脾阳化气
岳氏辨证论治男性不育的基础为肾主生殖，组方以补益药为基本遣方原则，其选药配伍的宗旨是以生殖之精为核心，然在补肾不效时，当首先从脾胃论治，温脾阳、壮元气，恢复脾气升清、散精功能为第一要义，此为黄帝内经“阳化气”之重要思想的体现。
4.4 育精顾脾阴成形
脾阴学说为岳氏同时期著名明代医家缪希雍针对当时温补之风盛行所提，善投甘寒之品，首倡脾阴，治宜滋润。岳氏吸收缪氏滋养脾阴之说，选甘淡之品实脾阴，脾阴足则能濡养五脏六腑，四肢百骸，能润肺金、充心血、养肝木、滋肾水，亦为黄帝内经“阴成形”之固本思想体现。
岳氏育精种子治从脾肾，兼收并蓄，既效法东垣脾胃论益气升阳，制方温燥，偏重阳气；又贯通丹溪之阴虚论，善用黄柏，偏于苦寒；同时又崇尚景岳，温补肾命阴阳，阳中求阴，阴中求阳；兼之又吸收缪氏脾阴之论。综上，岳氏种子在处理脾肾关系时尤其关注脾肾之阴平阳秘。
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