第 1407 期
作者 / 1刘玉玲 2汪栋材 1陈博勉 2赵恒侠 3张学文 2指导:王孟庸 1广州中医药大学第四临床医学院 2深圳市中医院 3陕西中医药大学
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 赵馨
当归连翘赤小豆汤由《金匮要略》赤小豆当归散加连翘组成。连翘有疏风清热、解毒散结作用,《神农本草经》载其“主寒热,鼠瘘,瘰疬,痈肿恶疮,瘿瘤,结热”,能行表里,走卫气营血三部;当归善入血分,为血中气药,更引连翘清血分之热,其力更胜;赤小豆能利湿消肿、清热退黄、解毒排脓,其色红入血分,不仅清气分之湿气,还能退血分之热。三药合用,功能走气入血,能清气血中之毒热、散气血之结聚。因此,运用当归连翘赤小豆汤不止治疗狐惑病与便血,可辨证运用于各种疑难杂病的治疗。
深圳市中医院王孟庸教授是国家名老中医,曾师从近代中医内科名家姚正平老中医,行医50余载,学验俱丰,尤其擅长诊疗肾脏、内分泌疾病及各种疑难杂症等。笔者有幸长期待诊于侧,现将王老运用当归连翘赤小豆汤的临证验案三则介绍如下。
案例1:患者,女,71岁,2017年12月7日初诊。近1年来反复尿频,时有尿道灼热感,西医诊断为“泌尿系感染”,以抗感染治疗,效果不佳。刻下:尿频尿急,小便涩痛,尿道灼热感,小便色黄,腰酸心烦,眠差,口干,纳可,大便可,舌质红,苔黄腻,脉细数。查尿干化学和沉渣定量示“浊度(微浑),白细胞561/μL,白细胞脂酶500 leu/μL,隐血+++,成堆白细胞++++/HPF”。
2017年12月21日三诊:无明显尿频尿急及尿道灼热感,小便黄,纳眠可,大便调。复查尿干化学和沉渣定量示“浊度(清亮),白细胞0/μL,白细胞脂酶-,隐血+,成堆白细胞0/HPF”。守方继服7剂后。尿检正常,随访3个月未复发。
按:本案患者为老年女性,中医诊断为“淋证”。王教授认为湿热之邪乃淋证致病之首,湿为阴邪趋下,湿热蕴结膀胱,故见尿频尿急、小便涩痛、尿道灼热感;湿邪重着黏腻则腰酸;湿热久稽易耗伤营阴,故见心烦、口干、脉细数;湿热之邪气久存,损伤膀胱络脉,故见隐血阳性。淋证反复发作、舌红苔黄腻,乃湿热留滞,为疾病之宿根。故辨为阴虚湿热证,治以滋阴活血、清热利湿。方中以当归连翘赤小豆汤(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)清热利湿活血,合二至丸滋阴;加蒲公英、鱼腥草、薏苡仁、萆薢加强清热利湿之功;湿邪缠绵阻碍气机,加乌药行气,气行则湿自化;热邪久稽,耗气伤阴,加黄芪补虚扶正。《药性赋》载:“赤小豆……能清热利湿,行血消肿,通利小便,令湿热从小便出。”赤小豆不仅使稽留膀胱之湿热从小便而解,还能通利小便,改善尿频、尿急、尿痛等症状。连翘能清热解毒散结,有明确抗菌作用,特别对泌尿系感染的常见致病菌大肠埃希菌有明显抑制作用。二诊时,患者尿道灼热感仍明显,乃湿热瘀交结膀胱,难以速去,急则治其标,当加重(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)祛湿清热之品,故加土茯苓以除湿解毒泄浊。三诊时,患者症状已完全消失,但尿检提示隐血+,说明营血仍有湿热余邪未清,遂继服7剂以驱逐余邪。此证湿热瘀交结,损伤阴液,但清热利湿又恐伤阴,欲滋阴而又碍邪气,使湿热不化,故滋阴与清利湿热如何权衡才是本案关键。当归连翘赤小豆汤不仅可清热利湿,其中当归还能滋养正气,与猪苓汤同理。
案例2:患者,女,45岁,2017年8月24日初诊。3个月前,患者外出回来后出现带下量多,外院专科检查诊断为“慢性盆腔炎”,未治疗。刻下:带下量多、色黄夹血丝、有臭味,无阴痒,右下腹隐痛,触摸有包块,纳眠一般,大便干,小便黄,舌质黯红、有瘀斑,苔稍黄腻,脉滑。近3个月经量少、有血块,经前右下腹疼痛加重,末次月经为8月14日。
按:慢性盆腔炎是女性生殖道一组感染性疾病的总称,其主要特点是反复发作的炎症,迁延难愈,西医主要用抗生素治疗,但效果并不理想。王老认为,妇女慢性盆腔炎多因湿、热、瘀蕴结胞宫,湿性趋下,致带下量多;胞中气血不畅,故见下腹疼痛,尤以经前明显;胞宫主月事,湿、热、瘀阻滞胞脉,故月经量少、夹血块;触摸有包块,乃湿热瘀酝酿成痈脓。傅青主认为“带下俱是湿证”,其治疗多以清热利湿为法。当归连翘赤小豆汤以赤小豆清热利湿化瘀,伍连翘则清热解毒之功更胜;当归引药入阴血分,走胞宫(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)而清利湿热,但赤小豆清热利湿之力有限,故合二妙丸,以苍术、黄柏加强清热利湿之功,其效更胜;加蒲公英、败酱草增清热散结、化瘀排脓之效;佐以薏苡仁、车前子、猪苓利湿清热,加乌药、牡丹皮以行气活血、通畅胞脉;甘草调和诸药。二诊时,患者带下量已明显减少,湿热之邪大半已去,但劳累后下腹疼痛仍发作,此乃湿邪缠绵,湿热滞留易耗气,故加党参以益气健脾祛湿。数剂尽服,湿热瘀脓尽去,带下乃止,腹痛包块乃消。马大正教授擅长运用经方治疗妇科疾病,对于带下病属湿毒蕴结证也常选用赤小豆当归散合排脓汤为主方。刘春丽对湿瘀与慢性盆腔炎相关微观研究认为,以利湿化瘀为主的方药可改善盆腔炎患者血液的浓、黏、凝、聚状态,并具有很好的抗炎作用。
案例3:患者,女,38岁,2017年9月14日初诊。2017年5月行人工流产术后,月经周期推迟超过7 d、量少、色黯、有血块。末次月经8月21日。刻下:神疲乏力,多汗,怕风,腰酸痛,纳差,眠一般,二便调,舌质淡黯,苔薄白,脉细。中医诊断:月经后期,辨证属气虚血瘀。治法:益气活血。
按:人工流产最易耗伤人体气血,若术中清理不干净,加上术后调养不当,易造成气血亏虚、瘀阻胞宫之虚实夹杂证。本案患者因行人工流产术后开始出现月经愆期、量少、色黯、有血块,乃瘀血阻胞宫、胞脉不畅之征;神疲乏力、多汗、怕风,乃气虚卫外不固,气的推动功能减弱之象;腰酸痛,乃肾气亏虚,腰府失养所致。方选当归连翘赤小豆汤以化瘀生新,使胞脉通畅,胞宫得养;加丹参、川芎以加强行气活血化瘀之效;合玉屏风散(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)益气固表止汗;加山萸肉收涩敛汗,防止津液进一步耗伤;加女贞子、墨旱莲、熟地黄滋阴;桑寄生、续断补肾强筋骨。二诊时,症状好转,汗出减少,经量增加、但仍有血块,乃正虚而余邪不解,遂加紫河车,以血肉有情之品补之其力更胜。三诊时,患者因受凉而痛经,遂加艾叶以温经止痛,阿胶补血且能滋阴,乃胶艾汤之意,治疗阳虚不足之腹部疼痛。
王老认为,当归、连翘、赤小豆均入血分:当归能补能行,使旧血去而新血生,所生之血不至停滞不动;连翘散结消肿,虽不是活血行气之品,却可散气血之瘀阻,又有当归携领,能破血中瘀滞;赤小豆色红而象肾,色红而入心经,走血分,象肾而走下焦,行下焦之水湿。再合益气扶正之玉屏风散,则治疗气虚血瘀导致的月经后期收效甚好。
当归连翘赤小豆汤是王老临证常用的基本方,药味简单,功效广泛。方中连翘、当归一气一血,一营一卫,能散能行,寒热并用,不寒不燥;赤小豆利水,导湿下行。药虽三味,但运用得当,收效甚良。现代药理研究表明,当归具有抗血小板聚集、抗炎、增强机体免疫力、调经等作用;连翘具有抗感染、解热等作用。总之,当归连翘赤小豆汤药味虽少,但在治疗多种疑难杂症方面的作用值得深入研究。
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