第 1407 期
作者 / 1刘玉玲 2汪栋材 1陈博勉 2赵恒侠 3张学文 2指导：王孟庸 1广州中医药大学第四临床医学院 2深圳市中医院 3陕西中医药大学
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 赵馨
当归连翘赤小豆汤由《金匮要略》赤小豆当归散加连翘组成。连翘有疏风清热、解毒散结作用，《神农本草经》载其“主寒热，鼠瘘，瘰疬，痈肿恶疮，瘿瘤，结热”，能行表里，走卫气营血三部；当归善入血分，为血中气药，更引连翘清血分之热，其力更胜；赤小豆能利湿消肿、清热退黄、解毒排脓，其色红入血分，不仅清气分之湿气，还能退血分之热。三药合用，功能走气入血，能清气血中之毒热、散气血之结聚。因此，运用当归连翘赤小豆汤不止治疗狐惑病与便血，可辨证运用于各种疑难杂病的治疗。
深圳市中医院王孟庸教授是国家名老中医，曾师从近代中医内科名家姚正平老中医，行医50余载，学验俱丰，尤其擅长诊疗肾脏、内分泌疾病及各种疑难杂症等。笔者有幸长期待诊于侧，现将王老运用当归连翘赤小豆汤的临证验案三则介绍如下。
案例1：患者，女，71岁，2017年12月7日初诊。近1年来反复尿频，时有尿道灼热感，西医诊断为“泌尿系感染”，以抗感染治疗，效果不佳。刻下：尿频尿急，小便涩痛，尿道灼热感，小便色黄，腰酸心烦，眠差，口干，纳可，大便可，舌质红，苔黄腻，脉细数。查尿干化学和沉渣定量示“浊度（微浑），白细胞561/μL，白细胞脂酶500 leu/μL，隐血+++，成堆白细胞++++/HPF”。
2017年12月21日三诊：无明显尿频尿急及尿道灼热感，小便黄，纳眠可，大便调。复查尿干化学和沉渣定量示“浊度（清亮），白细胞0/μL，白细胞脂酶-，隐血+，成堆白细胞0/HPF”。守方继服7剂后。尿检正常，随访3个月未复发。
按：本案患者为老年女性，中医诊断为“淋证”。王教授认为湿热之邪乃淋证致病之首，湿为阴邪趋下，湿热蕴结膀胱，故见尿频尿急、小便涩痛、尿道灼热感；湿邪重着黏腻则腰酸；湿热久稽易耗伤营阴，故见心烦、口干、脉细数；湿热之邪气久存，损伤膀胱络脉，故见隐血阳性。淋证反复发作、舌红苔黄腻，乃湿热留滞，为疾病之宿根。故辨为阴虚湿热证，治以滋阴活血、清热利湿。方中以当归连翘赤小豆汤（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）清热利湿活血，合二至丸滋阴；加蒲公英、鱼腥草、薏苡仁、萆薢加强清热利湿之功；湿邪缠绵阻碍气机，加乌药行气，气行则湿自化；热邪久稽，耗气伤阴，加黄芪补虚扶正。《药性赋》载：“赤小豆……能清热利湿，行血消肿，通利小便，令湿热从小便出。”赤小豆不仅使稽留膀胱之湿热从小便而解，还能通利小便，改善尿频、尿急、尿痛等症状。连翘能清热解毒散结，有明确抗菌作用，特别对泌尿系感染的常见致病菌大肠埃希菌有明显抑制作用。二诊时，患者尿道灼热感仍明显，乃湿热瘀交结膀胱，难以速去，急则治其标，当加重（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）祛湿清热之品，故加土茯苓以除湿解毒泄浊。三诊时，患者症状已完全消失，但尿检提示隐血+，说明营血仍有湿热余邪未清，遂继服7剂以驱逐余邪。此证湿热瘀交结，损伤阴液，但清热利湿又恐伤阴，欲滋阴而又碍邪气，使湿热不化，故滋阴与清利湿热如何权衡才是本案关键。当归连翘赤小豆汤不仅可清热利湿，其中当归还能滋养正气，与猪苓汤同理。
案例2：患者，女，45岁，2017年8月24日初诊。3个月前，患者外出回来后出现带下量多，外院专科检查诊断为“慢性盆腔炎”，未治疗。刻下：带下量多、色黄夹血丝、有臭味，无阴痒，右下腹隐痛，触摸有包块，纳眠一般，大便干，小便黄，舌质黯红、有瘀斑，苔稍黄腻，脉滑。近3个月经量少、有血块，经前右下腹疼痛加重，末次月经为8月14日。
按：慢性盆腔炎是女性生殖道一组感染性疾病的总称，其主要特点是反复发作的炎症，迁延难愈，西医主要用抗生素治疗，但效果并不理想。王老认为，妇女慢性盆腔炎多因湿、热、瘀蕴结胞宫，湿性趋下，致带下量多；胞中气血不畅，故见下腹疼痛，尤以经前明显；胞宫主月事，湿、热、瘀阻滞胞脉，故月经量少、夹血块；触摸有包块，乃湿热瘀酝酿成痈脓。傅青主认为“带下俱是湿证”，其治疗多以清热利湿为法。当归连翘赤小豆汤以赤小豆清热利湿化瘀，伍连翘则清热解毒之功更胜；当归引药入阴血分，走胞宫（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）而清利湿热，但赤小豆清热利湿之力有限，故合二妙丸，以苍术、黄柏加强清热利湿之功，其效更胜；加蒲公英、败酱草增清热散结、化瘀排脓之效；佐以薏苡仁、车前子、猪苓利湿清热，加乌药、牡丹皮以行气活血、通畅胞脉；甘草调和诸药。二诊时，患者带下量已明显减少，湿热之邪大半已去，但劳累后下腹疼痛仍发作，此乃湿邪缠绵，湿热滞留易耗气，故加党参以益气健脾祛湿。数剂尽服，湿热瘀脓尽去，带下乃止，腹痛包块乃消。马大正教授擅长运用经方治疗妇科疾病，对于带下病属湿毒蕴结证也常选用赤小豆当归散合排脓汤为主方。刘春丽对湿瘀与慢性盆腔炎相关微观研究认为，以利湿化瘀为主的方药可改善盆腔炎患者血液的浓、黏、凝、聚状态，并具有很好的抗炎作用。
案例3：患者，女，38岁，2017年9月14日初诊。2017年5月行人工流产术后，月经周期推迟超过7 d、量少、色黯、有血块。末次月经8月21日。刻下：神疲乏力，多汗，怕风，腰酸痛，纳差，眠一般，二便调，舌质淡黯，苔薄白，脉细。中医诊断：月经后期，辨证属气虚血瘀。治法：益气活血。
按：人工流产最易耗伤人体气血，若术中清理不干净，加上术后调养不当，易造成气血亏虚、瘀阻胞宫之虚实夹杂证。本案患者因行人工流产术后开始出现月经愆期、量少、色黯、有血块，乃瘀血阻胞宫、胞脉不畅之征；神疲乏力、多汗、怕风，乃气虚卫外不固，气的推动功能减弱之象；腰酸痛，乃肾气亏虚，腰府失养所致。方选当归连翘赤小豆汤以化瘀生新，使胞脉通畅，胞宫得养；加丹参、川芎以加强行气活血化瘀之效；合玉屏风散（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）益气固表止汗；加山萸肉收涩敛汗，防止津液进一步耗伤；加女贞子、墨旱莲、熟地黄滋阴；桑寄生、续断补肾强筋骨。二诊时，症状好转，汗出减少，经量增加、但仍有血块，乃正虚而余邪不解，遂加紫河车，以血肉有情之品补之其力更胜。三诊时，患者因受凉而痛经，遂加艾叶以温经止痛，阿胶补血且能滋阴，乃胶艾汤之意，治疗阳虚不足之腹部疼痛。
王老认为，当归、连翘、赤小豆均入血分：当归能补能行，使旧血去而新血生，所生之血不至停滞不动；连翘散结消肿，虽不是活血行气之品，却可散气血之瘀阻，又有当归携领，能破血中瘀滞；赤小豆色红而象肾，色红而入心经，走血分，象肾而走下焦，行下焦之水湿。再合益气扶正之玉屏风散，则治疗气虚血瘀导致的月经后期收效甚好。
当归连翘赤小豆汤是王老临证常用的基本方，药味简单，功效广泛。方中连翘、当归一气一血，一营一卫，能散能行，寒热并用，不寒不燥；赤小豆利水，导湿下行。药虽三味，但运用得当，收效甚良。现代药理研究表明，当归具有抗血小板聚集、抗炎、增强机体免疫力、调经等作用；连翘具有抗感染、解热等作用。总之，当归连翘赤小豆汤药味虽少，但在治疗多种疑难杂症方面的作用值得深入研究。
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