乏困（气短）验案
某女，39岁。
主诉：乏困
初诊：2019年7月21日
察形胖，舌正红、苔薄白，唇暗，手心潮红，指甲无月牙，脉双手弦滑有力。诉乏困、气短几个月（时而长吁）。询畏寒，遇冷、晨起易有清涕，易口腔溃疡。时有烘热感，鼻子干，易有血丝涕，有鼻炎史。背痛，后背中间不适感，易岔气。医检脂肪肝、乳腺增生。纳可，乏食欲，眠艰、浅，多梦。大便1日1行，成型，有不尽感。本次月经7月11日，素先期2日，经汛前腰困，色暗量少，行经5日，经期膝盖凉。带下黄，痒。
处方：
柴胡3ɡ 黄芩5ɡ 竹茹15ɡ
半夏10ɡ 茯苓10ɡ 橘红10ɡ
黄连3ɡ 杏仁5ɡ 枳壳10ɡ
羌活3ɡ 独活3ɡ 防风3ɡ
葛根20ɡ 黄柏5ɡ
水煎服，七剂，每日一剂。
二诊：2019年7月27日
服上方，乏困、手心潮红、叹气、大便不尽感皆减，眠艰缓，流清涕少许，烘热感未现，舌苔白，有齿痕。纳可，乏食欲。大便1日1行，成型。近后背仍不适，屁股有红疹。脉双手小弦有力。
处方：
柴胡5ɡ 黄芩5ɡ 竹茹20ɡ
胆南星10ɡ 茵陈10ɡ 茯苓10ɡ
陈皮10ɡ 黄连3ɡ 枳壳10ɡ
石菖蒲10ɡ 川芎5ɡ 香附3ɡ
葛根30ɡ 黄柏5ɡ
水煎服，七剂，每日一剂。
解析：
这是最近遴选的第三个乏困类医案，但治法都各不相同，是因为病机不一样，也就是中医所说的同病异治。在临证时，我们不要拘泥于病名，比如乏困，难道就要找某个固定的方子去治吗？显然不是。应具体分析每个患者乏困的原因，从而掌握其核心病机，抓主证，遣方用药，这也就是今天再次分享乏困病案的初衷。
本案形体偏胖，属痰湿体质，手心潮红、唇暗、大便拉不尽感，为湿热表现；手指甲没月牙有肝郁倾向；脉双手弦滑有力，弦是肝旺，滑主痰湿，有力从火论；没食欲，长吁短气，深呼吸自然感觉舒服，是中焦失降、不够通利所致；眠艰浅、多梦，胃不和则卧不安，中焦不通，当然睡不好觉；畏寒，因内热重，晨起遇冷有清涕当属表证，似平常风寒感冒后的表现；烘热汗出，是少阳郁热。
故本案乏困、气短好几个月，当从壮火食气考虑，就是内热把正气消耗了，所以乏困气短。以叶氏茯苓饮的半夏、茯苓、橘红、黄连、杏仁、枳壳来畅三焦、降胃气、清湿热；痰湿体质，医检脂肪肝，故加外形成团、卷曲状之竹茹，入肺、胃经，可带走湿痰，常用以清热除痰、降逆止呕，胃不和则卧不安，若有痰火也睡不好觉；羌活从上往下宣，独活自下向上透，防风横走，用量都比较轻盈，取意能驱风开闭、疏散升举，可理乳腺增生、经前腰困、膝盖凉、带黄痒等症；小柴胡汤中的柴胡、黄芩以提结邪之热，鼻子干，有血丝，属肺火，肺主鼻窍，黄芩也可兼顾；葛根解肌生津，属藤类植物，其茎似人脊柱攀缘而上，所以可疏解太阳经，如后背不适、脊柱两侧痛都可以用；黄柏入肾清相火，亦可使热从前阴走掉。
鼻炎只是一个病名，本案归实证论，从肺热考虑。胃、肺之气皆以降为顺，胃和肺是母子关系，肺气降，则胃气降，胃气降了，肺气也就降了，这也是本案叶氏茯苓饮降胃气的用意。在临证时，如果易口腔溃疡、脸上长痘，多从三焦考虑，就是说，当反复口腔溃疡，或脸上长痘、长斑时，我们的着眼点当在通畅三焦才是关健。
本次例假7月11号，平素多提前、色深，从热迫血行的实证论，量少可理解为痰湿阻滞。当遇见体型相对胖大、痰湿的人需调经时，常从化痰考虑，痰化则例假可恢复正常，不应该不顾痰湿体质的事实，而径去温经活血，当首重体质才是。
二诊，服上方后，乏困、手心潮红、口气大、大便不尽感均减轻，早晨易清涕亦减，烘热汗出未现。舌苔白有齿痕是脾虚指征之一，但不是唯一，这人可能有一定程度脾虚，但不一定就需要直接健脾，脾虚也可能因肝旺所致，木克土造成，所以我们以疏肝为主。乏食欲，吃饭还是不行，所以在守原方的基础之上化裁，川芎、香附是柴胡疏肝散的核心药，理气、行气以疏肝；石菖蒲归心、胃二经，辛苦温，化湿开胃，开窍豁痰；茵陈走脾胃肝胆而出前阴，可清湿热、退黄疸，也就是说，可使肝胆湿热通过小便走掉。用药如用兵，围师必阙，似攻城打仗一样，不要老想着把敌人消灭掉，而是给其希望，让他有逃生的出路，自然也就没了斗志，既避免了过多的正面冲突，也避免损兵折将、破坏城池。
很多情况下，我们用茯苓饮走中焦、清湿热时，加一味茵陈，或竹叶，或栀子、木通等利小便的药，目的只有一个，就是让热邪从小便走掉。如果没有这样的一个出路，那结果就会迫使邪气负隅顽抗，因火性炎上，热皆往上走，还可能会出现牙痛、耳鸣、口干、口腔溃疡等症状。
既然本案乏困由于壮火食气造成，那么把郁热提出来，去掉乏困产生的根源，则乏困自可解除。临证的重点，在于探究症状背后的原因，然后对证去处理，不要让病名把我们的思维给框住。
（录音整理：王娅 校对：任辰玉 明良）
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