【案例实录】
王某，女，55岁。2010年1月10日初诊。
反复牙痛，伴牙龈出血、萎缩5年。体瘦，大便偏干，劳累后有肛门下坠感。纳欠佳，眠尚可。舌质暗红、舌苔白、脉细弦。处方：党参9g、生黄芪15g、苍术9g、当归9g、陈皮9g、升麻3g、柴胡3g、黄柏12g、鸡内金12g、全瓜蒌15g、炙甘草3g，3剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
2010年1月14日二诊。诸症好转。舌质暗红、舌苔润、脉缓。处方：生黄芪15g、苍术12g、陈皮9g、升麻3g、柴胡3g、鸡内金15g、瓜蒌仁15g、炙甘草3g，4剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
2010年1月19日三诊。症状平稳。舌质暗红，舌苔白润，脉缓。处方：上方加蔓荆子3g，5剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
2010年1月25日四诊。症状平稳。舌质暗红、苔心薄腻、脉缓。处方：上方加姜半夏9g，5剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
2010年1月28日五诊。近几日胃脘不舒，咽喉欠利，余无不适。舌质暗红、舌苔薄腻、脉细弦缓。处方：姜半夏9g、陈皮9g、茯苓12g、枳实9g、竹茹9g、焦神曲12g、桔梗12g、炙甘草3g，5剂。水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
药后无不适，停药。
【案情摘要】
这是2010年1月份的病案。患者反复牙痛，时间较长，经常牙龈出血，并且还伴有牙龈萎缩。
身体偏瘦，大便偏干。干点活儿就感觉肛门下坠得厉害。舌苔是白的，脉摸起来有点细弦的感觉。整体上还是考虑气虚，于是老师以补中益气汤为主方。
本案讨论时，高建忠老师的学友张英栋老师也在现场，于是就有了下面这一段精彩的讨论。
以下为便于记录和理解，将高建忠老师的对话简称为“答：”，张英栋老师的对话简称为“张：”。
【思辨现场】
问：本案首诊处方用补中益气汤及其药物加减的意义？
答：在李东垣的方剂体系里，补中益气汤的应用特别灵活。
在这张处方里面，由于考虑到舌苔有偏腻的趋势，所以没用白术而用了苍术，在这个基础上考虑有点热，有点阴火，于是加了一味黄柏。
问：哪些症状可以判断为阴火？
答：从牙龈出血、牙疼等症状来判断。因为这儿考虑到阴火的问题，所以加了12克黄柏，又考虑到大便干的问题，所以加了12克鸡内金和15克全瓜蒌。
基本上就是补中益气汤加1味泻阴火的药和2味通肠腑的药。
问：二诊守方继进的原因是？
答：吃了3剂以后，症状好转。
李东垣以补中益气汤为主加减的这些方剂，用上以后只要感觉吃比不吃强，甚至患者来了说，没有不舒服的感觉，这个时候我们基本上就认为辨证是对的。
问：李东垣的方子和张仲景的方子在使用时有什么不同？
答：李东垣和张仲景的方子是不一样的，张仲景的方子吃上就该立竿见影，如果不见效，那有可能是用错了。
而李东垣的方子，只要不坏事，即使不见效，也有可能是对的。吃上感觉好一些，于是就继续用。
问：二诊的“苔润”提示什么？
答：到二诊时看到舌苔有偏腻的趋势，于是记录了“苔润”，在这已经看出了舌苔有向腻转化的趋势。
前面记录的是“苔白”，苔白不是薄白。在我的记录里白比薄白稍微多一点点。于是在首诊和二诊的时候都选择了苍术而不是白术。
问：三诊处方仍能感觉到您在从辨证的细微处斟酌应对湿邪的用药？
答：是的。
继续往下走，到了三诊，仍然没有记录“腻”，而是记的“白润”。“白润”实际上已经接近于薄腻了。
在这张方子里面没有用党参，是因为不想让这个舌苔继续腻下去，所以把党参去掉了。
苍术由9克变成12克，是想加重它化湿的力量，同时把当归也去了。考虑到阴火不太明显，就把黄柏也去了。大便仍然干，所以鸡内金和瓜蒌仁均用15克。
考虑到肛门有下坠的感觉，于是轻轻地加了3克蔓荆子。
问：蔓荆子用3g并非您的常用剂量？
答：对。我一般很少用3克，9克用得比较多。
在这张处方里，考虑到升麻3克，柴胡3克，所以蔓荆子也用了3克。这样调过来，仍然是补中益气汤的一个加减方，并且吃了以后感觉还可以。
问：四诊加姜半夏也是针对湿邪？
答：从1月19日到1月25日，继续往下走，到了四诊。
病情平稳，但是这次舌苔从苔心来看，有点多了。于是就在前面方子的基础上加了9克姜半夏。姜半夏在这里还是走中焦，起到化痰祛湿的作用。
张：你从前三诊就已经考虑到舌苔可能变腻，最后她还是表现出了苔腻，那么从内在的病机角度来讲，在这一系列的治疗过程中发生了什么变化呢？
答：苔腻提示有湿邪的产生，而湿邪的产生提示脾胃的功能在这儿有问题了。
张：也就是说，在这里用补中益气汤对脾胃的照顾还是不够？只是照顾到升了？
答：不是，它主要是照顾到正虚了，但是对邪实这一块照顾得相对少一些，苔腻属于邪实。
1月28日五诊来的时候，患者说胃有点不舒服。与此同时，前面提到的牙痛、牙龈萎缩、大便干、下坠感等症状基本上缓解得已经差不多了。
只剩下单纯的胃不舒服，伴有嗓子不利索，其他问题都不大，那就转过来化痰和胃。
本来化痰和胃用二陈汤就可以了，但是考虑到女性患者，考虑到精神、情绪等因素，于是没有用二陈汤，而是用了温胆汤。
因为胃不舒服，所以在温胆汤的基础上加了一味焦神曲来消食、温中，有咽喉不利，则加了一味桔梗来宣肺、利咽。
张：到这儿为止，可以说前面的治疗告一段落，治疗的侧重点从正虚转移到邪实上来了。
答：是的，前一阶段的治疗告一段落。
从李东垣的补中益气汤类方转到枳术丸类方上来，等于是由扶正转为驱邪了。
我们看前面的治疗，一开始连白术都不用。
补中益气汤里已经有了参、芪，再配伍白术恐怕会增加舌苔，因此以苍术代白术。
到第二张方子时索性把党参也去了，从一开始就惦记着舌苔有向腻苔转化的趋势。即便如此，她的舌苔最终仍然腻起来了。
张：如果是用温胆汤的话，你这张方子里面缺生姜。
答：我用温胆汤很少用生姜。
张：为什么很少用？有人这样讲，说温胆汤之所以叫温胆汤，重点在生姜上，因为原方生姜的量特别大。
答：我这儿用的温胆汤和原方温胆汤的主治已经是两回事了。
我所用的温胆汤就是一张治疗痰气瘀滞的方子。已经和“胆”没有任何关系了，更多走的是中焦！
张：以治痰气为主？
答：痰气瘀滞。
张：这就涉及一个问题，如果是着眼于中焦的话，那么痰和湿，它们的区别在哪儿？
答：痰一般多考虑胃，湿一般多考虑脾。
【医案拓展】
1. 关于本案的“阴火”
老师在《李东垣笔下的“热中”——解读阴火》一文中较为详细地分析了阴火的成因。
根据阴火的治疗原则我们可以倒过来思考，补中益气汤体现了“补其中，升其阳，泻其阴火”的治疗原则。
阴火是在中焦气虚的基础上，清阳不升、阴火上冲的一种病理状态。
中焦如果被正气所占据，则无虚可言，阴火也不可能乘虚而入。其病机根本在于中焦之虚。
老师在《读〈内外伤辨惑论〉》一书中也提到，说“补中益气汤只体现了补中、升清两大治则。如加上黄柏、生地等药泻阴火，则三大治则得到完整的体现。”
在本案中，患者在中焦气虚的前提下，出现了“牙龈出血”、“牙痛”等症状，于是将其定位为阴火而非其他的火。
处方时加用一味黄柏，完整地体现了补中益气汤的三大治则。二诊得效后，为防止其苦寒之性对脾胃的影响，遂去而不用。
如此，是否可以解释李东垣先生在补中益气汤中没有加入黄柏的原因。为防止后学者教条于补中益气汤的三大治疗原则，于不当用之时不知去掉黄柏，故原方刻意回避此药，而于方后加减中将其作为泻阴火之药载于书中。
2. 在照顾正虚的基础上要对痰湿保持高度的敏感
如本案中，老师说“舌苔腻提示湿邪的产生，湿邪的产生提示脾胃的功能出现了问题”。
虽然老师在一开始就时刻在提防湿邪的产生，每一诊都着重关注舌苔的变化，但是随着诊疗的深入，湿邪还是逐渐地产生了。
我们看到，在整个治疗过程中老师针对舌苔、湿邪均在处方上做出了相应的加减：二诊的苍术加量，四诊加姜半夏等，处处在对湿邪设防。
细微之处还原了中医的临床思维，希望能给读者以启发。
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