崔章信桂枝汤临证笔录
营卫不和兼脾胃虚弱证
耿某，男，60岁。 病史： 阵发性发热10天，每日发热一两次（37.6～38℃），伴有自汗，纳谷减少。三赴医院，未见诊治效果，后转中医科。
中医检查： 舌苔薄白，舌质淡，脉浮而无力。证属营卫不和，卫不护营。治当调和营卫，方拟桂枝汤加减，轻轻发汗，以达止汗目的。连服三剂，出乎我的意料，竟然毫无效果，依据发热汗出，且有加重之势。细细询问，方知患者纳谷渐少，体重渐轻，大便溏薄，舌苔薄白，舌质淡，脉缓无力，证乃营卫不和兼脾胃虚弱。选方：桂枝汤，增益甘温除热之品。
拟方：桂枝6g、白芍6g、生姜6g、大枣5枚、甘草6g、炙黄芪30g、党参15g、当归12g。续服三剂，发热自汗，日发减轻，食欲增加，大便溏薄量少。上方续服四剂，诸症已愈。后以香砂养胃丸，9g，每日两次，口服。以资巩固疗效。
心语：夫营卫者，卫行于脉外，营行于脉内，实为气血也，故又称卫气营血。由于气为生血之源，血为生汗之源。气血宜扶宜养，方保体温恒定；脾胃宜健宜和，方保气血充沛。若营血济于卫气，则不发热，若卫气外护于营血，则不出汗。 桂枝汤加入甘温养血之品，如黄芪、党参、白术，脾胃健运，气血化生充沛，故热退汗止，纳增，大便成形，体重渐升。 临证投用桂枝汤，凡不生效者，应考虑健脾和胃兼益气养血，大多生效。
表虚低热证
例一： 崔某，男，40岁。 病史： 因饮食不节，贪凉过多，而致发热腹泻，应用抗生素治疗，发热腹泻已瘥，但体力未复，抵抗力稍弱，复遇西北寒流而感冒、低热不退，汗出，体温37.5～38℃，迁延半月不愈。曾赴医院胸透、化验等皆正常。患者疑有大病，所以前来就诊中医。 中医检查： 舌苔薄，舌质淡，乳蛾不红肿，脉浮无力。证乃卫强营弱。原有腹泻体弱，复感风寒而感冒。治当调和营卫。选方：桂枝汤。
拟方：桂枝6g、白芍6g、生姜6g、大枣5枚、甘草3g、黄芪12g、当归10g。连服四剂，每日一剂，水煎服，分早晚两次温服。患者服一剂，微微汗出而低热退净。 心语： 桂枝汤，调和营卫，治疗体虚低热，常获良效，临床可反复应用，进一步观察、研讨。
例二： 王某，女，40岁。 病史： 近三个月来，虽然按时来潮，但是，月经量多，失血过多，头晕，心悸，出汗量多，怕冷又怕热。 中医检查： 心肾不调（更年期综合征）。
拟方：二仙汤、八味、芪归之意组方。仙灵脾15g、黄柏10g、生地黄15g、熟地黄15g、五味子12g、当归15g、煅牡蛎40g、巴戟天12g、知母10g、山萸肉12g、黄芪30g、浮小麦40g。七剂，水煎服，每日一剂，分早晚两次温服。连服七剂，毫无效果。头晕，心悸，神疲乏力加重，白天汗出量多。舌苔薄白，质偏红，脉浮按无力。心中突然想到《伤寒论》。
选方：桂枝汤。拟方：桂枝12g、白芍12g、生姜6g、大枣5枚、炙甘草12g、生黄芪15g、当归12g。连服三剂，服药后喝热粥，盖被，取微汗。休息一晚，诸症皆瘥。省下两剂药。
心语： 治病不在贵贱，而在辨证准确。前药贵而无效果，后药便宜，但效果甚佳。
自汗量多证 例一： 赵某，男，30岁。 病史： 爱美之心，促使其穿戴单薄，而经常感冒，反复发热，头身疼痛。病情加重，故赴医院，检查无大碍，服用解热镇痛药而缓解。但是，身体越来越虚弱，动不动就出汗，有时甚至汗多湿透衣服。经朋友介绍，遂来就诊。
中医检查： 舌苔薄白，舌质淡，脉浮而无力。证属营卫不和，肌表空虚，自汗量多。
选方：桂枝汤加味。拟方：桂枝12g、白芍12g、生姜0g、大枣5枚、甘草6g、五味子10g。三剂，水煎服，每日一剂，分早晚两次温服。服用一剂后，自汗减少，两剂后汗止。
心语： 桂枝汤加五味子，取其酸敛而止汗的功效。
例二： 崔某，男，20岁，夏季。 病史： 上初中时，由于临考紧张，出汗渐多，开始头部出汗，继而遍及周身。老师说，孩子体质虚弱，应当加强锻炼。从此加强锻炼，慢跑习武，坚持一年，身体壮实，临考不紧张，学习成绩上升。但是，唯有出汗不减，甚至有增无减之势。为此，多处询诊求方，但是无效。早就有人建议请中医诊脉，患者惧怕服用苦味汤药，因此迟迟未就诊中医。后来，患者翻书看到“良药苦口利于病，忠言逆耳利于行”，这对他振动很大，于是请求父母带着去看中医，吃中药。
中医： 问其生活习惯如何？答：习惯冷水浴。证乃营卫不和，肌表空虚所致。
选方：桂枝汤加味。拟方：桂枝12g、白芍12g、生姜10g、大枣5枚、甘草6g、荆芥6g。连服三剂，汗止痊愈。为防复发，以1g五倍子打粉，凡士林调匀，涂肚脐，绷带固定，三日更换一次。连用十次，从未复发。若皮肤过敏，痒甚，则揭去不用。
心语： 自汗量多，临床常见，查看资料，皆说气虚自汗，阴虚盗汗；自汗白天发生，盗汗入夜发生。这给人造成不同程度的痛苦，吾曾见一病例，患者手汗如滴水，应用五倍子1.5g打粉，凡士林调匀，涂患者脐部，绷带固定，三日更换一次，连用十次，近期疗效甚好，需要进一步观察。
例三： 王某，男，30岁。初诊：2005年8月1日。 病史： 患有汗多湿衣证多年。 中医检查： 舌苔薄白，舌质淡，脉浮而无力。汗多湿衣为主症，舌苔脉象为体征。体征确定主症为卫强营弱证。
选方：桂枝汤加味。拟方：桂枝12g、白芍12g、生姜10g、大枣5枚、炙甘草6g、香薷10g。服用三剂，自汗已瘥。为防复发，仍予五倍子1g，外用敷贴肚脐，方法同前例。
心语：
（1）观察舌苔、诊察脉象是为辨证重点。
（2）桂枝汤加用香薷，因其性味辛而微温，归入肺经。功用可调和营卫，是夏季常用时令用药。
（3）夏令感冒，必加香薷，效果更好。
脾肾两虚下利证
例一： 赵某，女，30岁。
病史： 顺产一胎，男儿，养月子不慎，饮食生冷，伤害脾胃，中焦不运，大便初起泄泻，后转溏薄，甚时清水，脘腹胀满，腹部发凉，时时隐痛。
中医检查： 舌苔薄白，舌质淡，脉沉弱。证乃脾肾阳虚，以桂枝汤加附子、党参，健脾温肾为治则。
选方：桂枝汤加附子。拟方：桂枝12g、熟附子（先煎）6g、白芍12g、生姜10g、大枣5枚、党参15g、炙甘草10g。水煎服，每日一剂，分早晚两次温服，七剂。七剂服完，下利已止，但仍感神疲乏力。上方加炙黄芪30g、当归12g、焦三仙各12g，再服七剂。服完七剂，上腹隐痛已经痊愈，饮食香甜，备感力增。为巩固治疗，以香砂养胃丸缓以调之。
心语：
（1）月子疾病，多传难治，其实不难，本例临证关键在于辨证，辨证准确，疗效则佳。
（2）十月怀胎，一朝分娩。小小婴儿，全为气血铸成，方中加入炙黄芪、当归，补养气血，乃为病理所需。
例二： 孟某，男，40岁。 病史： 患者腹泻三年，缘由吃饭特快，几乎不咀嚼即咽，伤及脾胃而发病。平时大便溏薄，稍吃寒凉食品，或在饭店吃饭，即腹泻，水样大便。近年来，病情加重，吃什么拉什么，据说是“完谷不化”，甚至水泄。身体消瘦如柴，体重不断下降，神疲乏力，汤水难进。四方寻医，中西药品，全都用过，可说无效。大医院多次去过，据说除了慢性胃肠炎以外，没有大病。近来，反复感冒，汗出特怕风，头身疼痛，痛苦难忍，大便泄水，带血丝。患者害怕得癌症，经朋友介绍前来看中医。
中医检查： 病史如前，舌苔薄白，舌质淡、瘦小，脉微欲绝。营卫不和，一派虚寒之象。选方：以期桂枝汤调和营卫，灶心土暖脾止血。
拟方：桂枝12g、白芍12g、生姜10g、大枣5枚、甘草10g、灶心土30g。三剂服完，身痛腹胀减轻，续服四剂，痛苦大减，上方加减化裁，服用月余，诸症皆愈。 为防复发，嘱其细嚼慢咽，勿用寒食。
心语： 吃饭特快，这是第一个因素，易得胃肠疾病。当然还与情绪、遗传因素有关。吃饭特快，把口腔完成的任务，一下都推给胃肠，增加它们的负担。时间越长，年龄越大，就要患胃肠疾病。因此，我劝患者要细嚼慢咽，免得胃肠疾病。
背负冰块证
陈某，女，43岁。 病史： 因洗澡水凉而感冒，经中西医药物治疗，基本已愈。但乏力怕冷尤甚，尤其背部，如同背负冰块透心凉。四方求医，久治不愈，迁延三年。
中医检查： 来诊正值夏季，身着绒衣，要求关空调。舌苔薄白，舌质淡，切脉六脉沉弱难以触及。两手冰凉，如触冰块。辨证：久病及脾肾，致使元阳不足，化生气血匮乏，进而营卫不调，不得升温保温，故如背负冰块透心凉。
治则：温补脾肾，化生气血，调和营卫，从本治之。选方：桂枝汤加味。
拟方：桂枝12g、白芍12g、生姜20g、大枣10枚、甘草12g、熟附子20g（先煎40分钟）。七剂服完，背负冰块缓解，舌苔薄微黄，舌质偏红，脉虽沉但较前有力，再服七剂，感觉冰块渐融，透心凉减缓。改用验方：桂圆15g、核桃6枚，水煎喝汤，药渣嚼咽。两年以后，患者反馈，已减绒衣，换上裙子。
心语： 桂枝汤调和营卫；附子温补阳气，从根本论治，疗效颇佳。附子用中量20g，只要开锅煎煮40分钟，安全有效。
皮肤瘙痒证
孙某，男，30岁。
病史：四肢，躯干起疙瘩，略高出皮肤，颜色淡白，大小不一，发作起来，瘙痒难忍，整夜难以入眠，恨不能用小刀将肉割去。反复发作两年余，闻讯前来诊治。 中医检查： 舌苔薄白，舌质淡，切脉浮缓。胸前暴露，可见许多划痕，有的结疤，有的流血水，手臂划痕（+）。问其得病之由，缘由受风寒而发病。证乃：风寒袭表，营卫不和。选方：桂枝汤加味。
拟方：桂枝10g、白芍6g、生姜6g、大枣3枚、甘草3g、炒荆芥10g，防风10g。患者服三剂而愈。 心语： 皮肤瘢痕需缓以图之，大黄粉以蛋清和匀，日涂两次，盖油纸、胶布固定。患者说应用十日，瘢痕色泽减退，再涂十日，瘢痕已消。 虫行作痒证 于某，男，50岁，猎手。 病史： 常年打猎，风里来雨里去，常遭风寒侵袭，肌肤如有万只小虫爬行作痒已有10年，四处寻医，中西药物吃了很多，有的有效，但停药即发，有的根本无效。
中医检查： 皮肤无明显损伤，划痕阳性，面色黄黑，机体消瘦，舌苔薄，舌质淡，脉沉。证乃营卫不和，气血双亏为患。选方：桂枝汤加味。拟方：桂枝12g、白芍12g、生姜10g、大枣5枚、甘草10g、生黄芪30g、当归12g。患者服用七剂，虫止痒愈。 心语： 桂枝汤，诊治范围宽广。只要营卫不和，即可应用。皮肤瘙痒，总是与“血虚生风”有关，故常加黄芪、当归，益气补血而治本。
本文摘自：伤寒论临证实践录
作者：崔章信
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