▲林毅 首届“全国名中医”，“桂派中医大师”，享受国务院特殊津贴专家，全国继承老中医药专家学术经验指导老师，卫健委、国家中医药管理局乳腺病重点专科学术带头人，香港大学荣誉教授。现任中华中医药学会乳腺病分会名誉主任委员。两次荣获全国卫生先进工作者称号，荣获中华中医药学会“中医乳腺病学术发展杰出贡献奖”。擅长乳腺良恶性肿瘤尤其是三阴、双阴性乳腺癌，乳腺炎性疾病尤其是肉芽肿性乳腺炎，及乳腺增生性疾病、疑难病症中医、中西医结合治疗。
谭某，女，时年55岁。初诊日期：2005年12月18日。
化疗后第3日，查血常规提示II度骨髓抑制，予G-CSF300ug皮下注射，3日后复查血常规提示III度骨髓抑制，继续予G-CSF连续2天皮下注射。2005年12月16日复查血常规：WBC 3.5×109/L，NE 1.5×109/L，HGB 98g/L。为求中医药治疗转至我院就诊。
症见：神疲乏力，面色恍白，气短懒言，口干，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳差，眠差，大便欠通畅，质烂，夜尿频多。舌淡胖，边齿痕，苔白，脉沉细无力。
方药
（3）每晚9时中药沐足40分钟：（林老沐足方：艾叶30g、干姜30g、当归30g煲水，以下同），温度38℃～41℃，沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。每个穴位按压3～5分钟。沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。
二诊：2005年12月23日
症见：精神较前好转，面色仍恍白，畏寒，腰膝酸软，纳可，眠好转，大便成形，夜尿频。舌淡边齿痕，苔白，脉沉细。
方药：效不更方，继续服药至下一周期化疗前复查血常规提示未见骨髓抑制。
患者在我院继续行5个周期原方案化疗。整个化疗疗程期间，均按上述方法，于上午8时～9时、下午2时服益气养血、健脾补肾之方药；于每晚7时～7时半服用龟鹿二仙丹加味方，并沐足和穴位按压，根据病情变化适当辨证加减。密切监测血常规，仅出现I度骨髓抑制，无需G-CSF或GM-CSF治疗，按时按量完成各周期化疗，生活质量良好。
“治病求本，早治防变”是林老治疗骨髓抑制症的基本法则。本案患者因化疗毒药损伤脾胃，脾失健运，生化乏源，且患者年过七七之年，肾精匮乏，加之后天病及先天，髓失所养，而发为骨髓抑制症，故脾肾两虚为发病之本。
首诊见患者神疲乏力，面色恍白，气短懒言，腰膝酸软，纳差，夜寐欠佳，大便欠通畅，质烂，舌淡胖，边齿痕，苔白，脉沉细无力，均为气血不足、脾肾亏虚之症，故治以益气养血、健脾补肾。自拟健脾补肾方，方中怀山药、云茯苓、党参健脾益气；仙茅、仙灵脾、山萸肉、肉苁蓉补肾壮阳；重用鸡血藤、黄精填精益髓；北芪、当归头益气生血。全方共达益气养血、健脾补肾之功。
肾为先天之本，寓元阴元阳，因此林老常加用阴阳并补之名方龟鹿二仙丹加味，加强补肾生髓之功。龟鹿二仙丹出自《证治绳准》，是经典的阴阳双补的名方。“二物气血之属，又得造化之玄微，异类有情，与人则同气相求，非他草木可比。” 西洋参、沙参大补气血生津以滋养胃阴；枸杞子归肝、肾经益精生血；阿胶滋阴补血。全方共奏补肾生髓之功。
林老十分重视运用时间医学理论指导服药，按“足阳明胃经旺时补脾为主，足少阴肾经旺时补肾为主”之理论，选择最佳给药时间，更好地发挥药效。酉时（即5时～7时）为肾经最旺，机体此时阴阳交会，阳气内藏，阴气隆盛，气血趋向于里，输布于内脏组织。此时加服气血阴阳并补的龟鹿二仙汤，药物借营卫之气由阳入阴之际而乘势入里，阴阳双补，入阴入血，能有效提高骨髓的造血功能；基于广东地区晚食晚睡之习，龟鹿二仙汤服药时间相应推后：冬令日短夜长，选择晚7时～7时半服药；夏令日长夜短，选择夜间7时半～8时服药。
外治方面，配合穴位按压治疗，遵循健脾补肾的辨证原则，取三阴交、照海、涌泉、太溪穴位。三阴交是足太阴脾经穴，足三阴经交会处，脾主统血，肝主藏血，肾主藏精，精血同源，该穴统治脾肝肾三经所主疾病，而足三阴经与冲任二脉交会与小腹，冲任与肝脾肾三经关系密切，因此三阴交为精血之穴，有调补冲任、补肾填精之效。太溪、涌泉是足太阴肾经的俞穴。太溪为肾经原穴；涌泉为肾经井穴；照海为足少阴肾经穴，为足少阴、阴跷脉交会穴。“肾主骨生髓”，故按压上述四穴可补肾填精。劳宫穴为心包经之“荥穴”；涌泉穴属肾经俞穴。
中药沐足配合劳宫拍涌泉，可温通经络，使肾水上承，心肾相交，达到宁心安神，改善睡眠的作用。在此林老强调，中药沐足温度应掌握在38℃～41℃，避开餐前与餐后，并且糖尿病患者忌用，以免因其合并末梢感觉神经障碍而导致不慎烫伤皮肤。
【首诊证候】
症见：神疲，面色㿠白，四肢倦怠乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳少，眠差，大便溏，夜尿4次。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
【辨证论治】
西医诊断：化疗后Ⅲ度骨髓抑制
中医诊断：虚劳
证型：脾肾两虚
治法：健脾益气，温补肾阳
二诊：2008年12月9日
症见：精神好转，面色白，手足渐温，腰膝酸软，耳鸣，纳可，眠好转，大便成形，夜尿仍频。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
辅助检查：血常规：WBC 2.8×109/L，NE 1.3×109/L，HGB 105g/L。
方药：在原方基础上去麦稻芽，加用熟地黄15g、枸杞子15g，以加强补肾生髓之力。继续服药5剂、中药沐足及穴位按压、拍打至下次化疗前。
三诊：2008年12月14日
辅助检查：血常规：WBC 4.1×109/L，NE 1.92×109/L，HGB 105g/L。
素体肾虚患者，或者脾胃生化乏源，病及先天之肾，肾精受损者，均可导致髓失所养而发生骨髓抑制症。林老强调中医药治疗骨髓抑制必须辨病与辨证相结合，从整体出发，调动机体全身的功能，调整机体阴阳、气血、脏腑功能的平衡，通过个体化辨证论治，起到治病求“本”的作用。
对于脾肾两虚证的患者，应以健脾补肾为基本治法，自拟健脾补肾方。该方在四君子汤基础上加黄芪、怀山药健脾益气；仙灵脾、仙茅、肉苁蓉温肾阳、补肾精；当归头补血养血；再加女贞子、山萸肉补益肝肾；麦稻芽升清降浊，以防诸药补腻之虞。诸药合用，共奏健脾益气补肾之功。
二诊时手足渐温，胃纳好转，便溏改善，脾胃功能好转，但仍有腰酸、耳鸣、夜尿频等肾虚之象，肾为先天之本，寓元阴元阳，治疗上遵《内经》“阴中求阳”之旨，加用熟地黄、枸杞子以滋补肾阴，达阴中求阳之意。
2006年2月16日行第3周期化疗，出现发热1天，为求中医治疗转诊至我院。
方药
（1）补中益气汤合当归补血汤加减：黄芪50g，炒白术15g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，党参20g，当归头10g，茯神15g，黄精30g，鸡血藤60g，炙远志15g，炒酸枣仁30g。
（3）每晚9时半中药沐足，沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。每个穴位按压3～5分钟。沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。
（2）龟鹿二仙汤加味，处方、服用方法均同前。
辅助检查：血常规：WBC 2.78×109/L，NE 1.6×109/L，HGB 88g/L。
化疗后重度骨髓抑制可伴有发热症状，这些发热可以分为感染性发热，如呼吸道感染、伤口感染、肠道感染等，但亦有无感染病灶而出现的发热，后者无明显外感症状，但伴有明显的气血两虚证，可将其归为 “气虚发热”。
气虚发热多由脾胃气虚所引起。李皋《脾胃论》中指出：它是由于“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”（阴火：离位的相火）而发热。结合本案，化疗药物易损脾胃，脾胃为气血生化之源，中焦虚弱，生化不及，不仅气虚，亦血虚于内。脾胃虚弱，运化失职，则气短懒言，食少便溏；脾主四肢，气虚则神疲乏力；脾胃气虚“阴火得以乘其土位”故见发热，而无表证；“心藏神”，血虚心失所养，故夜不得寐；心主血，其华在面，血虚故见面色无华；腰膝酸软，小便清长，则为肾气虚之证，后天乏养损及先天之本。
林老治疗骨髓抑制症，重视辨证施治，治病求本，虚则补之，采用甘温除热之补中益气汤治疗，加强调摄预防，气虚发热者得此甘温益气而除之，元气内充，则诸症自愈。因气血同源，脾胃虚弱生化乏源，气虚兼见血虚之证，故合用当归补血汤以补气生血。
《医方考》曰：“当归味厚，为阴中之阴，故能养血；而黄芪则味甘补气者也，今黄芪多于当归数倍，而曰补血汤者，有形之血不能自生，生于无形之气故也。
《内经》曰：“阳生阴长，是之谓尔！”当然应注意，发热首先应辨别外感、内伤，内伤发热者再辨证候之虚实，病情之轻重，如阴虚发热、内热炽盛者忌用甘温除热法，故当审证求因，辨证施治。
主诉：右乳癌辅助化疗后第7天，排便乏力难解4天。
【首诊证候】
【辨证论治】
西医诊断：化疗后便秘
中医诊断：便秘
证型：气血两虚，肠燥津枯
治法：补益气血，润肠通便
二诊：2007年11月25日
症见：精神好转，仍有眩晕、心悸，口干，眠仍差，纳好转，大便1～2日1次，质软。舌红，苔薄白，脉细数。
辅助检查：血常规：WBC 2.7×109/L，NE 1.52×109/L，余未见异常。
方药：
（1）原方去桃仁，白术改15g，加熟地黄10g，继服5剂。
（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g （先煎），鹿角胶15g （烊化），阿胶15g（烊化），枸杞子15g，西洋参15g，沙参30g。5剂，日一剂，文火慢炖，冬令于每晚7时～7时半服用。
（3）每晚9时中药沐足，同时按压太冲、行间、神门穴位，每个穴位3～5分钟。沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。
继续服用上诊治疗至下次化疗。
该患者乳腺癌术后、化疗后，耗伤气血，气血亏虚，气虚则大肠传导无力，血虚津少不能下润大肠，虽有便意，且大便并无干硬，但大便难解；气虚卫表不固，腠理疏松，故动辄汗出、气短；脾胃虚弱、胃纳差，生化乏源，气血不足，心神失养，故见心悸失眠；心血不能上荣，故见脱发、眩晕；血亏津枯，脾失健运，水湿津液未能输布上承，故见口干，不能下输大肠，亦可导致肠燥，加重便秘。
综合辨证，当追其气血两虚之本，肠燥津枯为标。治疗上当以重在治本，标本兼治为则，方选补中益气汤合润肠丸加减。方中北芪、党参、怀山药、茯苓均为补益脾肺之要药；同时大剂量的生白术30g可运脾润肠，通便而不伤阴；配合火麻仁、杏仁、桃仁共达润肠通便之功；陈皮、枳实行气导滞；升麻升举中气，与杏仁合用有提壶揭盖之意；当归补血滋阴润燥，与北芪合用达到气血双补之用。诸药合用，气血得补，肠腑得润，大便自调，体现了治病当求之以本的治则。
二诊时患者精神明显好转，排便症状改善，但口干、心悸、失眠等症状仍明显，提示阴血不足，遂白术减少15g，加用熟地黄加强滋阴补血之效。患者出现骨髓抑制，予晚7时～7时半炖服龟鹿二仙汤加味以益肾生髓，纠正骨髓抑制。
患者眠差，乃因阴血不足，肝郁化火，内扰心神所致，予中药沐足配合太冲穴、行间穴、神门穴的按压可以平肝泄火，宁心安神。
【基本资料】
【发病过程】
主诉：左乳癌第2周期化疗后呕吐2天。
病史：患者平素体虚，消瘦纳差，1月余前在我院行左乳癌改良根治术，于11月26日完成第2周期FEC方案化疗，昨日出现恶心、呕吐、纳差等不适。
症见：患者倦怠乏力，无发热恶寒，恶心呕吐涎水，胃脘满闷不适，纳眠差，口干不欲饮，二便可。舌淡，苔白，脉细。
西医诊断：乳癌化疗后消化道反应
中医诊断：呕吐
证型：脾胃不和
治法：健脾和胃，降逆止呕
方药：（1）香砂六君子汤加减：党参15g，云茯苓15g，白术15g，法半夏15g，陈皮15g，怀山药15g，砂仁10g（后下），广木香10g（后下），苏梗15g，姜竹茹15g，薏苡仁30g，炒山楂15g，生姜3片。3剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
二诊：2009年12月1日
症见：化疗后第5天，患者精神好转，面色萎黄，胃纳改善，无恶心呕吐，口干不欲饮，眠尚可，大便质烂，小便可。舌淡，苔白腻，脉细。
辅助检查：血常规：WBC 3.6×109/L，NE 1.6×109/L。
证型：脾虚湿困
治法：健脾益气，渗湿和胃
方药：（1）参苓白术散加减：党参15g，云茯苓15g，白术15g，陈皮15g，怀山药15g，炒白扁豆20g，桔梗10g，砂仁10g（后下），薏苡仁30g，莲子15g，炒山楂15g，姜5片。3剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g（先煎），阿胶15g（烊化），鹿角胶15g（烊化），西洋参15g，枸杞子15g，沙参30g。3剂，日一剂，文火慢炖，冬令于晚7时～7时半服用。
三诊：2009年12月4日
症见：化疗后第8天，精神疲倦，面色萎黄，无发热，胃纳可，眠欠佳，多梦，无口干口苦，二便可。舌淡，苔薄白，脉细。
辅助检查：血常规：WBC 1.6×109/L，NE 0.6×109/L。
西医诊断：化疗后Ⅲ度骨髓抑制
证型：气血两虚
治法：益气养血
（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g（先煎），阿胶15g（烊化），鹿角胶15g（烊化），西洋参15g，枸杞子15g，沙参30g。7剂，日一剂，文火慢炖，晚7时～7时半服用。
(3) 每晚9时中药沐足，沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。每个穴位按压3～5分钟。沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。
密切跟踪血常规变化，白细胞及中性粒细胞逐渐回升至正常，顺利进行下一周期化疗，期间未使用止呕药物及G-CSF等。
【首诊证候】
症见：神清疲倦，颧红如妆，潮热，口干咽燥，时有头晕耳鸣，纳少，失眠，腰酸乏力，大便干硬，夜尿3次。舌红，苔少，中有裂纹，脉弦细。
辅助检查：血常规：WBC 3.8×109/L，NE 2.25×109/L，HGB 112g/L。
【辨证论治】
西医诊断：右乳癌术后
中医诊断：乳岩
证型：肝肾亏虚，津枯肠燥
治法：滋补肝肾，润肠通便
方药：
（3）每晚9时中药沐足，同时按压太冲、行间、神门穴，沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴。
二诊：2010年3月17日
症状：精神好转，潮热，纳眠改善，口干减轻，时有头晕耳鸣，腰背酸痛，大便质软成形，夜尿2～3次。舌红，苔薄白，中有裂纹，脉细。
证型：肝肾亏虚
治法：滋补肝肾，填精益髓
方药：
（3）继续每晚9时中药沐足，同时按压太溪、照海、涌泉、三阴交，沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴。
三诊：2010年3月23日
症见：精神可，纳眠可，少许口干，腰背酸痛，潮热等症减轻，大便通畅，夜尿1～2次。舌红，苔薄白，中有裂纹，脉细。
方药：继续原方治疗，经调理后患者腰酸、潮热等症逐渐缓解，大便顺畅，生活质量明显改善。
因个人体质、化疗药物、干预措施等因素差异，化疗后可出现不同的副反应，便秘便是其中之一。《诸病源候论》说：“大便难者，由于五脏不调，阴阳偏胜，三焦不和，则冷热壅滞，肠胃结聚所致”。
该患者平素常有耳鸣、口干、便秘等证，为肝肾阴虚之体，化疗后气阴耗伤，肝肾阴血不足，无以濡润全身，故见口干、纳少、便秘，舌红，苔少；肝阴不足，肝阳上亢，故见颧红、头晕；腰为肾之府，肝肾亏虚，则腰酸乏力。此为肝肾亏虚、津枯肠燥之证，治当以滋补肝肾、养阴生津，使津生肠润，腑气自通，故而选用六味地黄汤合增液汤。
便秘症状改善后则以左归丸加减以滋补肝肾、填精益髓，配合晚间炖服龟鹿二仙汤加味，加强补肾生髓之功；配合沐足、穴位按压、拍打改善睡眠，纠正骨髓抑制。
【基本资料】
黄某，女性，时年55岁。初诊日期：2009年5月5日。
【发病过程】
主诉：左乳癌辅助放疗后皮肤红热疼痛伴溃疡2周。
病史：2008年12月31日患者于外院行左乳腺癌改良根治术，术后病理示：左乳浸润性导管癌，ER（-），PR（-），HER-2（+），腋淋巴结见癌转移（4/22），pT3N2M0（IIIb期）。
术后完成6周期TAC方案化疗，于2009年4月1日开始行放疗，2周前左胸壁皮肤出现潮红，疼痛，7天前左胸壁近腋前出现皮肤溃破渗液，无水泡，予重组人表皮生长因子外用后，自诉效果不佳，皮肤溃疡范围增大。遂于2009年5月5日于我院林老求治。
症见：精神疲倦，稍烦躁，无发热，左胸壁皮肤红热、疼痛，左胸壁近腋窝处皮肤溃疡渗液，干咳无痰，口干咽燥，喜冷饮，口腔溃疡，纳欠佳，心烦失眠，小便短赤，大便秘结，无腹胀痛。舌红，苔少，脉细。
查体：左乳缺如，左胸壁放射灶皮肤潮红，肤温高，胸壁外侧近腋窝处皮肤溃疡，范围约5.0cm×6.0cm，组织中度水肿，可见渗液，无水泡，无脓性分泌物。
（1）金银花甘草汤合犀角地黄汤加减：金银花15g，生甘草10g，生地黄15g，水牛角30g（先煎），黄芩15g，牡丹皮15g，赤芍15g，玄参20g，麦冬15g，太子参30g，鱼腥草30g，沙参30g。7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）外治：每日以无菌生理盐水清洁创面，局部高流量喷氧，予土黄连液湿敷左侧胸壁皮肤潮红、溃疡处，如此氧疗+湿敷每日交替进行2～3次。
二诊：2009年5月12日
症见：精神较前好转，无发热，左胸壁皮肤热痛明显缓解，干咳无痰，口干喜饮，纳眠好转，大便质硬欠通畅，小便赤。舌红，苔薄黄，脉细。
查体：左胸壁皮肤肤色变淡，肤温不高，皮肤创面干爽无渗液，范围约4.0cm×3.5cm，局部组织水肿减轻，无水泡。
证型：阴津亏虚，余毒未清
治法：养阴生津，清热通腑
方药：
（1）清燥救肺汤合增液承气汤加减：桑叶15g，石膏20g（包先煎），甘草5g，太子参20g，桑白皮15g，地骨皮15g，北杏仁10g，麦冬15g，枳实15g，厚朴15g，玄参15g，生地黄15g。7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）外治：继续土黄连液纱布湿敷及氧疗交替进行。
三诊：2009年5月19日
症见：患者精神可，无发热，左胸壁皮肤红肿热痛缓解，咳嗽明显好转，口干减轻，纳眠可，大便通畅，质软，小便可。舌红，苔薄白，脉细。
查体：左胸壁皮肤肤色变淡，肤温不高，皮肤溃疡愈合，无水肿。
《医宗金鉴》言：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”，可见“热邪致疮疡”是放射性皮炎的基本病因，“阴虚为本，燥热为标”是基本病机，而本虚标实则贯穿整个疾病始终。因此“急则治其标，缓则治其本”，火毒炽盛当急于清热解毒为主法。
主诉：右乳癌辅助放疗后咳嗽、胸痛3天。
病史：患者于2010年5月行右乳癌改良根治术，分期pT2N2M0，10月23日起行区域放疗，近3天开始出现干咳、胸痛而就诊。
二诊：2010年11月23日
症见：精神好转，无发热，干咳减少，偶有胸痛，纳眠好转，口干咽燥，大便干硬，小便黄。舌红，苔少，脉弦细。
证型：阴津亏虚
治法：养阴生津，润肺止咳，润肠通便
方药：百合固金汤合增液承气汤加减：太子参30g，麦冬15g，玄参15g，百合30g，熟地黄15g，沙参30g，玉竹10g，瓜蒌仁15g，桔梗10g，火麻仁30g，白术30g，枳实15g。7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
三诊：2010年12年1日
症见：精神可，无发热，少许干咳无痰，无气促，无胸痛心悸，纳眠可，口干减轻，大便日一次，成形质软，小便正常。舌红，苔薄白，脉弦细。
方药：患者病情改善，大便已通，上方去枳实、火麻仁，白术改15g，加用四君子汤以益气健脾，培土生金，继续服药调理。
来源：林毅全国名中医传承工作室
联系客服
