▲林毅 首届“全国名中医”,“桂派中医大师”,享受国务院特殊津贴专家,全国继承老中医药专家学术经验指导老师,卫健委、国家中医药管理局乳腺病重点专科学术带头人,香港大学荣誉教授。现任中华中医药学会乳腺病分会名誉主任委员。两次荣获全国卫生先进工作者称号,荣获中华中医药学会“中医乳腺病学术发展杰出贡献奖”。擅长乳腺良恶性肿瘤尤其是三阴、双阴性乳腺癌,乳腺炎性疾病尤其是肉芽肿性乳腺炎,及乳腺增生性疾病、疑难病症中医、中西医结合治疗。
谭某,女,时年55岁。初诊日期:2005年12月18日。
化疗后第3日,查血常规提示II度骨髓抑制,予G-CSF300ug皮下注射,3日后复查血常规提示III度骨髓抑制,继续予G-CSF连续2天皮下注射。2005年12月16日复查血常规:WBC 3.5×109/L,NE 1.5×109/L,HGB 98g/L。为求中医药治疗转至我院就诊。
症见:神疲乏力,面色恍白,气短懒言,口干,畏寒肢冷,腰膝酸软,纳差,眠差,大便欠通畅,质烂,夜尿频多。舌淡胖,边齿痕,苔白,脉沉细无力。
方药
(3)每晚9时中药沐足40分钟:(林老沐足方:艾叶30g、干姜30g、当归30g煲水,以下同),温度38℃~41℃,沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。每个穴位按压3~5分钟。沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。
二诊:2005年12月23日
症见:精神较前好转,面色仍恍白,畏寒,腰膝酸软,纳可,眠好转,大便成形,夜尿频。舌淡边齿痕,苔白,脉沉细。
方药:效不更方,继续服药至下一周期化疗前复查血常规提示未见骨髓抑制。
患者在我院继续行5个周期原方案化疗。整个化疗疗程期间,均按上述方法,于上午8时~9时、下午2时服益气养血、健脾补肾之方药;于每晚7时~7时半服用龟鹿二仙丹加味方,并沐足和穴位按压,根据病情变化适当辨证加减。密切监测血常规,仅出现I度骨髓抑制,无需G-CSF或GM-CSF治疗,按时按量完成各周期化疗,生活质量良好。
“治病求本,早治防变”是林老治疗骨髓抑制症的基本法则。本案患者因化疗毒药损伤脾胃,脾失健运,生化乏源,且患者年过七七之年,肾精匮乏,加之后天病及先天,髓失所养,而发为骨髓抑制症,故脾肾两虚为发病之本。
首诊见患者神疲乏力,面色恍白,气短懒言,腰膝酸软,纳差,夜寐欠佳,大便欠通畅,质烂,舌淡胖,边齿痕,苔白,脉沉细无力,均为气血不足、脾肾亏虚之症,故治以益气养血、健脾补肾。自拟健脾补肾方,方中怀山药、云茯苓、党参健脾益气;仙茅、仙灵脾、山萸肉、肉苁蓉补肾壮阳;重用鸡血藤、黄精填精益髓;北芪、当归头益气生血。全方共达益气养血、健脾补肾之功。
肾为先天之本,寓元阴元阳,因此林老常加用阴阳并补之名方龟鹿二仙丹加味,加强补肾生髓之功。龟鹿二仙丹出自《证治绳准》,是经典的阴阳双补的名方。“二物气血之属,又得造化之玄微,异类有情,与人则同气相求,非他草木可比。” 西洋参、沙参大补气血生津以滋养胃阴;枸杞子归肝、肾经益精生血;阿胶滋阴补血。全方共奏补肾生髓之功。
林老十分重视运用时间医学理论指导服药,按“足阳明胃经旺时补脾为主,足少阴肾经旺时补肾为主”之理论,选择最佳给药时间,更好地发挥药效。酉时(即5时~7时)为肾经最旺,机体此时阴阳交会,阳气内藏,阴气隆盛,气血趋向于里,输布于内脏组织。此时加服气血阴阳并补的龟鹿二仙汤,药物借营卫之气由阳入阴之际而乘势入里,阴阳双补,入阴入血,能有效提高骨髓的造血功能;基于广东地区晚食晚睡之习,龟鹿二仙汤服药时间相应推后:冬令日短夜长,选择晚7时~7时半服药;夏令日长夜短,选择夜间7时半~8时服药。
外治方面,配合穴位按压治疗,遵循健脾补肾的辨证原则,取三阴交、照海、涌泉、太溪穴位。三阴交是足太阴脾经穴,足三阴经交会处,脾主统血,肝主藏血,肾主藏精,精血同源,该穴统治脾肝肾三经所主疾病,而足三阴经与冲任二脉交会与小腹,冲任与肝脾肾三经关系密切,因此三阴交为精血之穴,有调补冲任、补肾填精之效。太溪、涌泉是足太阴肾经的俞穴。太溪为肾经原穴;涌泉为肾经井穴;照海为足少阴肾经穴,为足少阴、阴跷脉交会穴。“肾主骨生髓”,故按压上述四穴可补肾填精。劳宫穴为心包经之“荥穴”;涌泉穴属肾经俞穴。
中药沐足配合劳宫拍涌泉,可温通经络,使肾水上承,心肾相交,达到宁心安神,改善睡眠的作用。在此林老强调,中药沐足温度应掌握在38℃~41℃,避开餐前与餐后,并且糖尿病患者忌用,以免因其合并末梢感觉神经障碍而导致不慎烫伤皮肤。
【首诊证候】
症见:神疲,面色㿠白,四肢倦怠乏力,畏寒肢冷,腰膝酸软,纳少,眠差,大便溏,夜尿4次。舌淡胖,边有齿痕,苔薄白,脉沉细。
【辨证论治】
西医诊断:化疗后Ⅲ度骨髓抑制
中医诊断:虚劳
证型:脾肾两虚
治法:健脾益气,温补肾阳
二诊:2008年12月9日
症见:精神好转,面色白,手足渐温,腰膝酸软,耳鸣,纳可,眠好转,大便成形,夜尿仍频。舌淡红,边有齿痕,苔薄白,脉沉细。
辅助检查:血常规:WBC 2.8×109/L,NE 1.3×109/L,HGB 105g/L。
方药:在原方基础上去麦稻芽,加用熟地黄15g、枸杞子15g,以加强补肾生髓之力。继续服药5剂、中药沐足及穴位按压、拍打至下次化疗前。
三诊:2008年12月14日
辅助检查:血常规:WBC 4.1×109/L,NE 1.92×109/L,HGB 105g/L。
素体肾虚患者,或者脾胃生化乏源,病及先天之肾,肾精受损者,均可导致髓失所养而发生骨髓抑制症。林老强调中医药治疗骨髓抑制必须辨病与辨证相结合,从整体出发,调动机体全身的功能,调整机体阴阳、气血、脏腑功能的平衡,通过个体化辨证论治,起到治病求“本”的作用。
对于脾肾两虚证的患者,应以健脾补肾为基本治法,自拟健脾补肾方。该方在四君子汤基础上加黄芪、怀山药健脾益气;仙灵脾、仙茅、肉苁蓉温肾阳、补肾精;当归头补血养血;再加女贞子、山萸肉补益肝肾;麦稻芽升清降浊,以防诸药补腻之虞。诸药合用,共奏健脾益气补肾之功。
二诊时手足渐温,胃纳好转,便溏改善,脾胃功能好转,但仍有腰酸、耳鸣、夜尿频等肾虚之象,肾为先天之本,寓元阴元阳,治疗上遵《内经》“阴中求阳”之旨,加用熟地黄、枸杞子以滋补肾阴,达阴中求阳之意。
2006年2月16日行第3周期化疗,出现发热1天,为求中医治疗转诊至我院。
方药
(1)补中益气汤合当归补血汤加减:黄芪50g,炒白术15g,陈皮10g,升麻10g,柴胡10g,党参20g,当归头10g,茯神15g,黄精30g,鸡血藤60g,炙远志15g,炒酸枣仁30g。
(3)每晚9时半中药沐足,沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。每个穴位按压3~5分钟。沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。
(2)龟鹿二仙汤加味,处方、服用方法均同前。
辅助检查:血常规:WBC 2.78×109/L,NE 1.6×109/L,HGB 88g/L。
化疗后重度骨髓抑制可伴有发热症状,这些发热可以分为感染性发热,如呼吸道感染、伤口感染、肠道感染等,但亦有无感染病灶而出现的发热,后者无明显外感症状,但伴有明显的气血两虚证,可将其归为 “气虚发热”。
气虚发热多由脾胃气虚所引起。李皋《脾胃论》中指出:它是由于“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”(阴火:离位的相火)而发热。结合本案,化疗药物易损脾胃,脾胃为气血生化之源,中焦虚弱,生化不及,不仅气虚,亦血虚于内。脾胃虚弱,运化失职,则气短懒言,食少便溏;脾主四肢,气虚则神疲乏力;脾胃气虚“阴火得以乘其土位”故见发热,而无表证;“心藏神”,血虚心失所养,故夜不得寐;心主血,其华在面,血虚故见面色无华;腰膝酸软,小便清长,则为肾气虚之证,后天乏养损及先天之本。
林老治疗骨髓抑制症,重视辨证施治,治病求本,虚则补之,采用甘温除热之补中益气汤治疗,加强调摄预防,气虚发热者得此甘温益气而除之,元气内充,则诸症自愈。因气血同源,脾胃虚弱生化乏源,气虚兼见血虚之证,故合用当归补血汤以补气生血。
《医方考》曰:“当归味厚,为阴中之阴,故能养血;而黄芪则味甘补气者也,今黄芪多于当归数倍,而曰补血汤者,有形之血不能自生,生于无形之气故也。
《内经》曰:“阳生阴长,是之谓尔!”当然应注意,发热首先应辨别外感、内伤,内伤发热者再辨证候之虚实,病情之轻重,如阴虚发热、内热炽盛者忌用甘温除热法,故当审证求因,辨证施治。
主诉:右乳癌辅助化疗后第7天,排便乏力难解4天。
【首诊证候】
【辨证论治】
西医诊断:化疗后便秘
中医诊断:便秘
证型:气血两虚,肠燥津枯
治法:补益气血,润肠通便
二诊:2007年11月25日
症见:精神好转,仍有眩晕、心悸,口干,眠仍差,纳好转,大便1~2日1次,质软。舌红,苔薄白,脉细数。
辅助检查:血常规:WBC 2.7×109/L,NE 1.52×109/L,余未见异常。
方药:
(1)原方去桃仁,白术改15g,加熟地黄10g,继服5剂。
(2)龟鹿二仙汤加味:生龟板50g (先煎),鹿角胶15g (烊化),阿胶15g(烊化),枸杞子15g,西洋参15g,沙参30g。5剂,日一剂,文火慢炖,冬令于每晚7时~7时半服用。
(3)每晚9时中药沐足,同时按压太冲、行间、神门穴位,每个穴位3~5分钟。沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。
继续服用上诊治疗至下次化疗。
该患者乳腺癌术后、化疗后,耗伤气血,气血亏虚,气虚则大肠传导无力,血虚津少不能下润大肠,虽有便意,且大便并无干硬,但大便难解;气虚卫表不固,腠理疏松,故动辄汗出、气短;脾胃虚弱、胃纳差,生化乏源,气血不足,心神失养,故见心悸失眠;心血不能上荣,故见脱发、眩晕;血亏津枯,脾失健运,水湿津液未能输布上承,故见口干,不能下输大肠,亦可导致肠燥,加重便秘。
综合辨证,当追其气血两虚之本,肠燥津枯为标。治疗上当以重在治本,标本兼治为则,方选补中益气汤合润肠丸加减。方中北芪、党参、怀山药、茯苓均为补益脾肺之要药;同时大剂量的生白术30g可运脾润肠,通便而不伤阴;配合火麻仁、杏仁、桃仁共达润肠通便之功;陈皮、枳实行气导滞;升麻升举中气,与杏仁合用有提壶揭盖之意;当归补血滋阴润燥,与北芪合用达到气血双补之用。诸药合用,气血得补,肠腑得润,大便自调,体现了治病当求之以本的治则。
二诊时患者精神明显好转,排便症状改善,但口干、心悸、失眠等症状仍明显,提示阴血不足,遂白术减少15g,加用熟地黄加强滋阴补血之效。患者出现骨髓抑制,予晚7时~7时半炖服龟鹿二仙汤加味以益肾生髓,纠正骨髓抑制。
患者眠差,乃因阴血不足,肝郁化火,内扰心神所致,予中药沐足配合太冲穴、行间穴、神门穴的按压可以平肝泄火,宁心安神。
【基本资料】
【发病过程】
主诉:左乳癌第2周期化疗后呕吐2天。
病史:患者平素体虚,消瘦纳差,1月余前在我院行左乳癌改良根治术,于11月26日完成第2周期FEC方案化疗,昨日出现恶心、呕吐、纳差等不适。
症见:患者倦怠乏力,无发热恶寒,恶心呕吐涎水,胃脘满闷不适,纳眠差,口干不欲饮,二便可。舌淡,苔白,脉细。
西医诊断:乳癌化疗后消化道反应
中医诊断:呕吐
证型:脾胃不和
治法:健脾和胃,降逆止呕
方药:(1)香砂六君子汤加减:党参15g,云茯苓15g,白术15g,法半夏15g,陈皮15g,怀山药15g,砂仁10g(后下),广木香10g(后下),苏梗15g,姜竹茹15g,薏苡仁30g,炒山楂15g,生姜3片。3剂,日一剂,水煎二次,日服二次。
二诊:2009年12月1日
症见:化疗后第5天,患者精神好转,面色萎黄,胃纳改善,无恶心呕吐,口干不欲饮,眠尚可,大便质烂,小便可。舌淡,苔白腻,脉细。
辅助检查:血常规:WBC 3.6×109/L,NE 1.6×109/L。
证型:脾虚湿困
治法:健脾益气,渗湿和胃
方药:(1)参苓白术散加减:党参15g,云茯苓15g,白术15g,陈皮15g,怀山药15g,炒白扁豆20g,桔梗10g,砂仁10g(后下),薏苡仁30g,莲子15g,炒山楂15g,姜5片。3剂,日一剂,水煎二次,日服二次。
(2)龟鹿二仙汤加味:生龟板50g(先煎),阿胶15g(烊化),鹿角胶15g(烊化),西洋参15g,枸杞子15g,沙参30g。3剂,日一剂,文火慢炖,冬令于晚7时~7时半服用。
三诊:2009年12月4日
症见:化疗后第8天,精神疲倦,面色萎黄,无发热,胃纳可,眠欠佳,多梦,无口干口苦,二便可。舌淡,苔薄白,脉细。
辅助检查:血常规:WBC 1.6×109/L,NE 0.6×109/L。
西医诊断:化疗后Ⅲ度骨髓抑制
证型:气血两虚
治法:益气养血
(2)龟鹿二仙汤加味:生龟板50g(先煎),阿胶15g(烊化),鹿角胶15g(烊化),西洋参15g,枸杞子15g,沙参30g。7剂,日一剂,文火慢炖,晚7时~7时半服用。
(3) 每晚9时中药沐足,沐足时按压太溪、照海、涌泉、三阴交穴位。每个穴位按压3~5分钟。沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。
密切跟踪血常规变化,白细胞及中性粒细胞逐渐回升至正常,顺利进行下一周期化疗,期间未使用止呕药物及G-CSF等。
【首诊证候】
症见:神清疲倦,颧红如妆,潮热,口干咽燥,时有头晕耳鸣,纳少,失眠,腰酸乏力,大便干硬,夜尿3次。舌红,苔少,中有裂纹,脉弦细。
辅助检查:血常规:WBC 3.8×109/L,NE 2.25×109/L,HGB 112g/L。
【辨证论治】
西医诊断:右乳癌术后
中医诊断:乳岩
证型:肝肾亏虚,津枯肠燥
治法:滋补肝肾,润肠通便
方药:
(3)每晚9时中药沐足,同时按压太冲、行间、神门穴,沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴。
二诊:2010年3月17日
症状:精神好转,潮热,纳眠改善,口干减轻,时有头晕耳鸣,腰背酸痛,大便质软成形,夜尿2~3次。舌红,苔薄白,中有裂纹,脉细。
证型:肝肾亏虚
治法:滋补肝肾,填精益髓
方药:
(3)继续每晚9时中药沐足,同时按压太溪、照海、涌泉、三阴交,沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴。
三诊:2010年3月23日
症见:精神可,纳眠可,少许口干,腰背酸痛,潮热等症减轻,大便通畅,夜尿1~2次。舌红,苔薄白,中有裂纹,脉细。
方药:继续原方治疗,经调理后患者腰酸、潮热等症逐渐缓解,大便顺畅,生活质量明显改善。
因个人体质、化疗药物、干预措施等因素差异,化疗后可出现不同的副反应,便秘便是其中之一。《诸病源候论》说:“大便难者,由于五脏不调,阴阳偏胜,三焦不和,则冷热壅滞,肠胃结聚所致”。
该患者平素常有耳鸣、口干、便秘等证,为肝肾阴虚之体,化疗后气阴耗伤,肝肾阴血不足,无以濡润全身,故见口干、纳少、便秘,舌红,苔少;肝阴不足,肝阳上亢,故见颧红、头晕;腰为肾之府,肝肾亏虚,则腰酸乏力。此为肝肾亏虚、津枯肠燥之证,治当以滋补肝肾、养阴生津,使津生肠润,腑气自通,故而选用六味地黄汤合增液汤。
便秘症状改善后则以左归丸加减以滋补肝肾、填精益髓,配合晚间炖服龟鹿二仙汤加味,加强补肾生髓之功;配合沐足、穴位按压、拍打改善睡眠,纠正骨髓抑制。
【基本资料】
黄某,女性,时年55岁。初诊日期:2009年5月5日。
【发病过程】
主诉:左乳癌辅助放疗后皮肤红热疼痛伴溃疡2周。
病史:2008年12月31日患者于外院行左乳腺癌改良根治术,术后病理示:左乳浸润性导管癌,ER(-),PR(-),HER-2(+),腋淋巴结见癌转移(4/22),pT3N2M0(IIIb期)。
术后完成6周期TAC方案化疗,于2009年4月1日开始行放疗,2周前左胸壁皮肤出现潮红,疼痛,7天前左胸壁近腋前出现皮肤溃破渗液,无水泡,予重组人表皮生长因子外用后,自诉效果不佳,皮肤溃疡范围增大。遂于2009年5月5日于我院林老求治。
症见:精神疲倦,稍烦躁,无发热,左胸壁皮肤红热、疼痛,左胸壁近腋窝处皮肤溃疡渗液,干咳无痰,口干咽燥,喜冷饮,口腔溃疡,纳欠佳,心烦失眠,小便短赤,大便秘结,无腹胀痛。舌红,苔少,脉细。
查体:左乳缺如,左胸壁放射灶皮肤潮红,肤温高,胸壁外侧近腋窝处皮肤溃疡,范围约5.0cm×6.0cm,组织中度水肿,可见渗液,无水泡,无脓性分泌物。
(1)金银花甘草汤合犀角地黄汤加减:金银花15g,生甘草10g,生地黄15g,水牛角30g(先煎),黄芩15g,牡丹皮15g,赤芍15g,玄参20g,麦冬15g,太子参30g,鱼腥草30g,沙参30g。7剂,日一剂,水煎二次,日服二次。
(2)外治:每日以无菌生理盐水清洁创面,局部高流量喷氧,予土黄连液湿敷左侧胸壁皮肤潮红、溃疡处,如此氧疗+湿敷每日交替进行2~3次。
二诊:2009年5月12日
症见:精神较前好转,无发热,左胸壁皮肤热痛明显缓解,干咳无痰,口干喜饮,纳眠好转,大便质硬欠通畅,小便赤。舌红,苔薄黄,脉细。
查体:左胸壁皮肤肤色变淡,肤温不高,皮肤创面干爽无渗液,范围约4.0cm×3.5cm,局部组织水肿减轻,无水泡。
证型:阴津亏虚,余毒未清
治法:养阴生津,清热通腑
方药:
(1)清燥救肺汤合增液承气汤加减:桑叶15g,石膏20g(包先煎),甘草5g,太子参20g,桑白皮15g,地骨皮15g,北杏仁10g,麦冬15g,枳实15g,厚朴15g,玄参15g,生地黄15g。7剂,日一剂,水煎二次,日服二次。
(2)外治:继续土黄连液纱布湿敷及氧疗交替进行。
三诊:2009年5月19日
症见:患者精神可,无发热,左胸壁皮肤红肿热痛缓解,咳嗽明显好转,口干减轻,纳眠可,大便通畅,质软,小便可。舌红,苔薄白,脉细。
查体:左胸壁皮肤肤色变淡,肤温不高,皮肤溃疡愈合,无水肿。
《医宗金鉴》言:“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝”,可见“热邪致疮疡”是放射性皮炎的基本病因,“阴虚为本,燥热为标”是基本病机,而本虚标实则贯穿整个疾病始终。因此“急则治其标,缓则治其本”,火毒炽盛当急于清热解毒为主法。
主诉:右乳癌辅助放疗后咳嗽、胸痛3天。
病史:患者于2010年5月行右乳癌改良根治术,分期pT2N2M0,10月23日起行区域放疗,近3天开始出现干咳、胸痛而就诊。
二诊:2010年11月23日
症见:精神好转,无发热,干咳减少,偶有胸痛,纳眠好转,口干咽燥,大便干硬,小便黄。舌红,苔少,脉弦细。
证型:阴津亏虚
治法:养阴生津,润肺止咳,润肠通便
方药:百合固金汤合增液承气汤加减:太子参30g,麦冬15g,玄参15g,百合30g,熟地黄15g,沙参30g,玉竹10g,瓜蒌仁15g,桔梗10g,火麻仁30g,白术30g,枳实15g。7剂,日一剂,水煎二次,日服二次。
三诊:2010年12年1日
症见:精神可,无发热,少许干咳无痰,无气促,无胸痛心悸,纳眠可,口干减轻,大便日一次,成形质软,小便正常。舌红,苔薄白,脉弦细。
方药:患者病情改善,大便已通,上方去枳实、火麻仁,白术改15g,加用四君子汤以益气健脾,培土生金,继续服药调理。
来源:林毅全国名中医传承工作室
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