腰椎手术
腰椎手术在脊柱外科属于非常常见的手术，但并不是每一例都能成功，在临床总能碰到一些腰椎手术失败的案例，据统计：
美国每年15%的患者初次手术后症状没有缓解；
初次手术症状缓解率85%；
二次手术症状缓解率50%；
多次手术症状改善率持续下滑。
病例
基本信息：患者赵某，男，39岁，因L4/5、L5/S1间盘突出症合并腰椎管狭窄，于2008年9月13日收住某医院，行L4/5、L5/S1髓核摘除，L4、L5椎板截骨回植术。
辅助检查：
术前MRI：
术前CT：
术后原有症状消失，但出现腰痛，尤其在活动时明显，且活动时感觉腰部有弹响感。术后7个月时，CT及X线片显示回植椎板未愈合。
截骨术后CT：
术后7个月（2009.03）再次入院，行未愈合椎板摘除、L4/5、L5/S1间盘切除,钉棒内固定cage椎间植骨融合术，椎间所植骨质为取下的L4、L5椎板碎骨块。
钉棒CAGE术后：
第二次手术后，患者仍感觉有腰部疼痛不适，活动时有弹响。术后1年左右，影像学检查示L4/5、L5/S1无明显融合征象。当地医生考虑弹响可能与钉帽，第二次术后18个月（2010.09）再次住院第三次手术，行钉棒取出，术中发现S1左侧锁帽松动。
虽然取出钉帽，但病人症状并没有缓解，术后仍存在腰部弹响，且活动时疼痛明显，腰部广泛封闭后疼痛可缓解，但2-3天后复发。复查CT、MRI、CR发现L4/5、L5/S1没有明显融合征象。
钉棒取出术后过屈位：
钉棒取出术后过伸位：
钉棒取出术后：
患者卧床时无任何症状，但腰部活动时即产生明显疼痛，通过腰椎动力位拍片、CT，考虑L4/5、L5/S1未融合。2011年10月转入我科，讨论后认为疼痛最可能原因是术后下腰椎未融合。未融合的原因：植骨床的处理不彻底、金属Cage的应用。
手术方案：前路Cage取出 椎间植骨融合。
术后4.5年：
腰椎手术失败再手术极具挑战性
病史长而且复杂；
病历记录和影像学资料欠缺；
缺乏客观的体征；
与正常的退变区别十分困难；
病人的期望值高；
心理障碍和社会问题。
腰椎手术失败应对策略
腰椎手术失败原因分析：
术前
术中
术后
治疗评估：脊柱评估，非脊柱评估：
病史
体格检查
影像学检查
其它检查
再手术选择：
后路
前路
前后路
（一）术前：手术失败最常见的原因
错误诊断：腰腿疼症状的真正病因 ???
腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭
患者术前评估不充分；
节段或侧别判断错误；
完整的病史、查体、影像学资料
其他因素：
心理问题
社会问题
法律纠纷
经济困难
1.诊断错误：
病例：
基础信息：男，62岁
主诉：双足自觉持续发胀不适，行走加重
L4-5腰椎管狭窄↔症状？
2003年某医院行L4/5椎管减压融合内固定术，但术后症状并无任何改善。
术后CT显示椎管无明显狭窄，内固定位置良好，减压彻底，并不能是说明手术有问题。
术后MRI显示神经并无受压
下肢动脉硬化伴斑块形成
2.术中：早期失败
特点：术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状
操作失误：
神经损伤，血管损伤
手术节段错误；
手术不彻底：
残留游离的椎间盘、骨块
减压不充分
硬膜外血肿
其它：血管源性脊髓损伤，再灌注损伤
节段错误：
病例：
基本信息：男，32岁，L1骨折
节段错误：L1
术后出现大小便失禁，操作失误？
从下图钉帽位置可以看出放置位置错误，这不仅仅说明是手术技术的问题，也有可能跟当地医疗设备没有跟上有关，比如没有透视装置、透视设备。
3.术后：中晚期失败
椎间盘突出复发
融合失败
内固定失败
腰椎不稳定
腰椎管狭窄
晚期感染
硬膜外瘢痕
蛛网膜炎
（1）椎间盘突出复发
病例：
基本信息：患者，女，48岁。主诉：腰痛5年，加重伴右下肢麻木疼痛半年
查体：腰部压痛，向右下肢放射痛。右侧直腿抬高试验（ ），10°。右外踝、足背外侧感觉减退，拇指跖屈肌力4级。左下肢正常。
诊断：腰椎间盘突出症(L5/S1)
在某院行单纯髓核摘除术，术中见髓核脱出至神经根前方。术后症状仅缓解一周，后出现右下肢疼痛麻木，程度同术前：骶管封闭，症状暂时缓解出院。出院2月，患者出现右侧臀部疼痛/麻木，并逐渐放射至右下肢，持续加重。再次入院。体征同上次入院。
选择翻修术式：椎间盘髓核摘除＋椎弓根内固定＋植骨融合术
术中自神经根管内取出纤维环组织，自硬膜腹侧以及L5神经根腹侧取出游离髓核，康复出院。
危险因素：
椎间盘突出类型
椎间盘退变程度
手术技术
遗传,性别,年龄,体重,职业
RLDH治疗对策：
保守治疗：症状较轻
再次单纯间盘摘除
硬膜外粘连轻
脊柱稳定
再次间盘摘除 内固定 融合
硬膜外粘连较多
关节突切除
稳定性差
多次手术
椎间孔镜髓核摘除术
（2）腰椎滑脱术后融合失败：
案例：
基本信息：女，47岁，L5滑脱，在外院行腰椎融合和内固定治疗。
通过检查发现钉帽出现断裂，Cage出现退出的状态。
二次手术：初步考虑从后路做钉帽的固定，从后路把Cage取出，但术中遇到很大困难，发现瘢痕很多，神经根分离、解剖分开，分离不是很清晰，由于害怕神经根损伤，于是又将Cage打回椎间隙，只单纯做了钉帽内固定。
考虑到手术没有达到融合的目的，于是选择做了第三次手术。考虑从前路做Cage的取出，椎间隙的处理，取出剩余的髓核组织、软组织。
术后3年可以看到钉帽位置良好：
目标：已达到良好的骨性融合
融合失败：翻修结果
Kim：55%翻修患者疼痛和功能有改善；
内固定器械（Zdeblick）：
不用内固定融合率：65%
半坚强内固定器械：77%
坚强内固定融合率：95%
翻修手术主张使用内固定器械以提高融合率；
腰椎内固定系统虽可提供良好的即刻稳定性, 但远期腰椎稳定性主要依靠腰椎融合, 任何妨碍腰椎融合的因素都将增加腰椎手术内固定失败的可能性。
（3）腰椎内固定失败的相关因素
手术的基本技术，如置钉及cage安放位置不满意;
植骨床的处理及植骨的方式;
腰椎疾病的种类；
病变及处理节段的多少；
内固定物的设计缺陷；
患者自身因素，如患有骨质疏松症等疾病。
植骨床的处理及植骨的方式：
不能过分依靠内固定，忽视骨性融合，特别是忽视植骨床的处理；
植骨床需处理充分，将终板尽可能刮除，暴露骨面，利于骨性融合；
植骨的方式：椎间植骨、椎间 后侧植骨、后外侧植骨；
融合率：椎间 后侧植骨＞椎间植骨＞后外侧植骨；
采用椎间 后侧植骨更能加强对内固定物的保护作用。对于腰椎滑脱患者，在减压复位内固定基础上，需要做有效的植骨融合，我们更倾向行椎间植骨，最好是椎间 后侧植骨。
小结：
严格掌握手术适应症，规范手术基本操作；
植骨床处理充分：合理选择植骨方式，尽可能椎间植骨，甚至椎间 后侧植骨；
腰椎疾病的种类、病变及处理节段的多少与内固定手术融合的效果密切相关；
合理选择内固定物，改良其设计缺陷；
对于高危患者，应给与预防措施。如抗骨质疏松治疗等。
（4）固定器械失败：
早期
脱钩，脱棒，椎板骨折，螺钉拔出
螺钉位置错误
晚期
断钉，断棒
假关节形成
内固定器械刺激
保守治疗↔手术？
（5）感染：
单纯椎间盘切除手术发病率：1%
后路内固定器械手术发病率：3.2%~7.2%
再手术感染危险性显著增大：
手术时间
暴露范围
纤维瘢痕血运
评 估
1.病史：
第一次手术前：
完整、详尽的病史
最初的主诉
原始的影像学资料
手术记录
围手术期病史：全身情况，症状改善：
初次术后病史：
每次疼痛缓解间歇期情况
腰腿疼程度
疼痛消失持续时间：
不存在疼痛缓解期或术后症状加重
诊断错误、手术选择错误、适应症错误、术中损伤
最初症状缓解，然后逐渐出现疼痛、麻木或肌力减退
提示瘢痕形成
症状缓解持续时间较长并有功能恢复
复发性椎间盘突出可能性大
隐匿性症状发作
提示晚期的退变过程
2.体格检查
详尽的体格检查确定病因；
是否存在与影像学一致的神经功能障碍；
特别注意第一次手术前后的体检差别；
出现新的神经功能障碍
术后曾缓解的神经神经功能障碍重新出现
第一次手术后没有缓解的神经功能障碍？
手术失败高危因素：癔病，皮肤压痛
痛觉过敏，套状神经功能障碍，注意力不集中
3.影像学检查：X线
前次手术椎板切除范围；
前次手术节段；
前次手术融合情况；
内固定失败：螺钉拔出，钉棒断裂；
解剖结构异常（腰椎骶化，骶椎腰化）；
屈伸位：脊柱稳定情况；
斜位：峡部裂。
4.影像学检查：CT
判断椎管狭窄情况
内固定器械位置
融合情况（三维重建）
前次手术切除范围
小关节退变情况
脊髓造影后CT（CTM）
椎间盘造影后CT
5.影像学检查：MRI
直接显示神经结构
具有良好的对比
脊柱退行性疾病
缺点：骨赘、黄韧带、瘢痕、椎间盘等分辨率差
增强MRI（Gd-DTPA）：
区分复发性椎间盘和瘢痕
复发椎间盘只有边缘薄层增强
瘢痕的肉芽组织被增强
6.其它检查：
脊髓造影
核素骨扫描
椎间盘造影
肌电图和诱发电位
选择性神经根封闭
小关节封闭
腰围
总 结
再次手术的效果与既往手术次数成反比
第二次手术有50%的成功机会
再次手术感染率明显增加
再次手术脊髓和神经损伤机会明显增加
多次手术更易使症状加重，而不是更好
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