生理盐水导致的酸中毒

在院前以及急诊中经常会遇见需要大量补液的病人，一般情况下经常会用生理盐水大量补液，但是如果同时有林格液，是否还是首选生理盐水呢？

临床研究发现，以30ml/(kg·h)的速度输注等渗盐水(0.9%氯化钠溶液)2h内血浆pH会逐渐降低(从7.41降至7.28)，大量输注0.9%氯化钠溶液可导致代谢性酸中毒，因为生理盐水是偏酸性的。

很多人都说生理盐水不是中性的吗？

但是大剂量生盐水输入住身体之后，会出现偏酸性的结果，这主要强离子差有较大的关系。强离子差(SID)为细胞外液中游离的阳离子与阴离子的差值，解释晶体液对酸平衡影响的指标。

血浆强离子差约等于（血浆Na-血浆Cl），这是由于这两种离子为细胞外液最主要的强离子。HCO3并不是强离子，因此计算SID时没有加入血浆HCO3。

酸碱平衡法则要求细胞外液中阳离子浓度等于阴离子浓度，因此，强离子差和从水解离后离子(H和OH)之间的关系如下：

SID+[H]+[OH]=0由于OH在生理pH范围内可以忽略不计，公式可改写为SID+[H]=0，依据这一公式，强离子差的改变必然伴随H的改变(或pH成比例改变)，以维持电中性为离子差和H之间的关系。

需要注意，强离子差和pH的变化方向相同：因为pH代了H，血液强离子差的正常值是40mmol/L，这大致相当于正常血液中Na-CI的差值(140-103mol/L)。

大剂量静脉输液时，静脉注射液中的强离子差决定了血浆pH变化。0.9%氯化钠溶液的强离子差为0(Na-CI=154-154=0)，因此输注0.9%氯化钠溶液会降低血的pH。

因为这种变化相对比较轻微，所以在正常输液的时候不会发生明显的变化，但是大剂量输入生理盐水时就会导致血液中心是直的，变化比较明显，所以大量输入生理盐水会导致身体内环境出现偏酸性的变化。在医学上，这种因大量输注的0.9%氯化钠溶液中氯离子浓度高于血浆(154mmo/L与103mmol/L)所导致的代谢性酸中毒，称为高氯性酸中毒。

但是以相同速度输乳酸林格液却不会导致血浆pH改变。因为，如果所有输注的乳酸林格液都分解代谢，则乳酸林格液的强离子差为28mmol/L.(Na+KCa-1=130+4+3-109=28)。这与正常的血强离子差相差甚微，因此输注乳酸林格液时血浆H的变化要比0.9%氯化钠溶液要小。因此大量输注乳酸林格液时血浆pH变化较小。

大量输注乳酸林格液时，其乳酸成分(28mmol/L)可能会导致假性高乳酸血症。在健康人身上，1L的乳酸林格液1h内输注并不会导致血乳酸水平的升高。在重症患者中，当循环体克或肝功能不全导致乳酸清除率下降时，输注乳酸林格液对血乳酸水平的影响尚不可知。然而，如果乳酸清除率为0，将1L的乳酸林格液加入5L的血容量中，将会升高苏血乳酸水平4.6mmol/L，因此，除非给予无血乳酸清除能力的患者大量输注乳酸林格液，乳酸林格液一般不会引起血乳酸水平的升高。

所以对于普通的外伤患者大剂量，首选乳酸林格液，如果没有再选生理盐水。