【引用本文】胡凤林，尚 东，张浩翔，等. 《东京指南（2018）》急性胆道感染诊疗策略更新解读[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(7):763-766.
《东京指南（2018）》急性胆道感染诊疗策略
更新解读
胡凤林，尚 东，张浩翔，周 琪，
娄 妮，焦巨英，郭方悦
中国实用外科杂志,2018,38(7):763-766
《东京指南（2007）》（TG07）是世界范围内第一个针对急性胆管炎和急性胆囊炎的指南，并于2013年进行了修订。结合2011—2013年日本和中国台湾地区多中心大样本的急性胆道感染流行病学研究结果，2017年日本再次对指南进行了更新修订，发布了《东京指南（2018）》（TG18）。新版指南共分为10个部分，主要涉及指南的形成背景，急性胆管炎和急性胆囊炎的诊断、严重程度分级，抗生素的使用，胆管引流技术的选择，腹腔镜胆囊切除术的安全步骤，诊疗流程等方面。同时，为方便临床使用制定了管理包，并附有配套视频和手机软件客户端。TG18较全面地总结概括了急性胆道感染临床诊治的指导原则和具体的诊疗措施，反映了急性胆管炎和胆囊炎的治疗现状与进展。
《东京指南（2007）》（Tokyo Guidelines 2007，TG07）是世界范围内第一个主要针对急性胆管炎和胆囊炎的临床实践指南［1］。TG07制订了急性胆管炎和胆囊炎的诊断标准和严重程度分级标准，临床实用性较强。《东京指南》修订委员会在2013年修订了该指南，即《东京指南（2013）》（TG13）。其后为了对TG13的使用提供更多的临床证据，Gomi等［2］在2011-01-01—2013-12-31开展了日本和中国台湾地区多中心大样本的急性胆道感染流行病学研究，评估了TG07、TG13的临床应用价值。在此基础上，结合大量循证医学证据和世界范围内众多专家意见，重新对TG13进行修订和完善，在Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018年第1期发表了《东京指南（2018）》（TG18）。
TG18共分为10个部分，主要涉及TG18的形成背景，急性胆管炎和急性胆囊炎的诊断、严重程度分级，抗生素的应用，胆道引流技术的选择，腹腔镜胆囊切除术的安全步骤，诊疗流程等。与大多数指南格式类似，TG18体例上以临床问题为基础的问答式的行文方式，模拟临床实际情况提出问题，针对每一问题的答案后附推荐及循证等级，前者分为强烈推荐与一般性建议，分别表述为1（强）或2（弱）［3-4］。依据文献质量将循证等级分为A级、B级、C级和D级4个级别，每一项答案后面附有相关解读及文献出处。TG18仍沿用TG13关于急性胆管炎和胆囊炎的诊断标准和严重程度分级，但新增了急性胆道感染的初始管理流程及腹腔镜胆囊切除术的安全实施步骤。首次将查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）、美国麻醉医师协会身体状况评分（The American Society of Anesthesiologists physical status，ASA-PS）、良性器官功能衰竭（FOSF）、阴性预测因子4个指标引入急性胆管炎和胆囊炎的诊疗流程图中，更新了内镜下胆管引流的特殊技术。同时，为方便临床使用，制作了新的管理包，并开发了手机客户端，可操作性强。
根据TG18急性胆道感染的起始管理流程，对于疑似急性胆道感染病人应首先测量生命体征，以评估病情是否紧急［5］。如果病人情况紧急，则不必等待明确的诊断，立即开始初步治疗，必要时包括呼吸和循环系统管理。然后进行病史采集、腹部查体、实验室及影像学检查，并使用急性胆管炎和急性胆囊炎的诊断标准进行诊断。确诊为急性胆道感染后，应立即运用严重程度分级标准评估疾病严重程度和CCI、ASA-PS评估病人的一般状况，根据TG18诊疗流程图采取对应的治疗措施。
2.1 急性胆管炎的诊断标准和严重程度分级 日本和中国台湾地区的病例研究结果表明，通过使用TG13可以诊断出更多可能患有急性胆管炎的病人，并且TG13严重度分级标准可用于识别通过早期胆管引流改善预后的中度急性胆管炎病人以及作为评估病人预后的预测因素，故TG18仍然沿用TG13急性胆管炎的诊断和严重程度分级标准［6］。在急性胆管炎辅助检查手段的选择上，TG18建议对于疑似急性胆管炎病人，可采用腹部超声作为初始检查手段［7］。但当病人以急性腹痛就诊时，优先选择腹部CT，因为CT不受肠道气体等因素影响，检查范围更广，可用于排除其他疾病。MRI和磁共振胰胆管造影（MRCP）在诊断急性胆管炎的病因和评估炎症时非常有效，但因医疗资源配置等问题，MRI、MRCP通常在腹部超声、CT诊断不清或困难的情况下使用。TG18建议降钙素原（PCT）可作为急性胆管炎严重程度评估的参数，动态CT和动态MRI可能是急性胆管炎诊断中有用的检查方法，但均需要进一步的临床研究来证实其有效性。
2.2 急性胆管炎的诊疗流程 根据TG18急性胆管炎诊疗流程，对于轻度急性胆管炎，多数情况下包括抗生素在内的初始治疗有效，大多数病人不需要进行胆管引流［5］。但如果病人对初始治疗没有反应，应考虑胆管引流。对于中度急性胆管炎，应尽早实施经内镜或经皮经肝胆管引流。如果需要治疗潜在的病因，应在病人的全身情况好转后实施。内镜下括约肌切开术和随后的胆总管切开取石术可以与胆管引流同期进行。对于重度急性胆管炎，通过初步治疗以及呼吸和循环管理，待病人的全身情况改善后，应尽快进行胆管引流。同时，对于无法进行胆管引流操作及提供重症监护的医疗机构中收治的中、重度急性胆管炎病人，无论病人病情是否需要，均应进行转诊处理。对于急性胆管炎伴有弥散性血管内凝血的病人，除常规使用抗生素和胆管引流外，还可考虑给予重组人可溶性血栓调节蛋白（recombinant human soluble thrombomodulin，rTM）进行治疗。
2.3 急性胆管炎胆管引流方式的选择 对于中、重度急性胆管炎及保守治疗无效的轻度急性胆管炎病人，均需要早期行胆管引流进行治疗［5］。胆管引流方式多样，包括手术、内镜下经乳头胆管引流（endoscopic transpapillary biliary drainage，ETBD）、超声内镜引导下胆管引流（endoscopic ultrasonography guided biliary drainage，EUS-BD）、经皮经肝胆管穿刺引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD）等。其中TG18推荐ETBD作为急性胆管炎的一线治疗，临床可根据病人的情况采用内镜下经鼻胆管外引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）或胆管支架内引流（endoscopic biliary stenting，EBS）两种方式［8］。然而，当由于上消化道梗阻等原因无法找到乳头时，EUS-BD被推荐作为替代的引流方式。如果无法进行ERCP或EUS-BD时，应选择PTCD或考虑将病人转诊到大型医疗中心。由于考虑到术后并发症（如出血等）的发生，行ETBD时，无需额外行内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）。对于轻度或中度急性胆管炎伴胆管结石且无抗凝治疗或凝血功能异常的病人，可考虑在单次胆管引流治疗的同时进行EST清除结石。对取石困难的病人，如结石较大或多发结石等，TG18建议分两次进行：先行胆管引流，待炎症得到控制后再经内镜清除结石。对于合并凝血功能障碍的病人，TG18推荐EBS作为首选引流方式。对于正在接受抗凝治疗的急性胆管炎病人，胆管引流方式的选择应权衡手术出血风险与血栓栓塞风险。当机构拥有技术熟练的胆胰内镜医生时，球囊小肠镜辅助内镜逆行胰胆管造影（balloon enteroscopy-assisted ERCP，BE-ERCP）可作为术后解剖异常的急性胆管炎病人进行胆管引流的一线治疗方式。但即便在大型的医疗中心，其插管成功率也并非100%，可将PTCD、EUS-BD作为BE-ERCP失败的替代治疗。
3.1 急性胆囊炎的诊断标准和严重程度分级 TG18仍然沿用TG13关于急性胆囊炎的诊断标准和严重程度分级，并认为目前无法评估PCT对于急性胆囊炎的诊断和严重程度分级的作用［9］。虽然不同研究中采用腹部超声诊断急性胆囊炎的标准及其准确率有所不同，但由于其具有低侵袭性、广泛可用、操作简便、费用低等优势，TG18仍推荐其作为急性胆囊炎形态学诊断的首选检查手段。对于疑似特殊类型的胆囊炎，如坏疽性胆囊炎、气肿性胆囊炎等，可采用腹部CT、增强CT或MRI等手段来诊断。如果腹部超声等常规检查无法提供明确的诊断，指南建议采用MRI或MRCP来明确诊断。
3.2 急性胆囊炎的诊疗流程 病人一旦被确诊为急性胆囊炎后，在考虑手术或紧急引流的同时，还应进行初始治疗，包括监测呼吸和血流动力学指标，以及充分的补液和纠正电解质紊乱，运用抗生素和止痛药等治疗。治疗策略应在评估急性胆囊炎严重程度、病人的一般状况和基础疾病后综合考虑［10］。根据多中心研究结果，TG18将重度急性胆囊炎病人的神经功能障碍、呼吸功能障碍和黄疸［总胆红素（TBil）≥34 μmol/L］定义为阴性预测因素，其与手术后30 d内的病死率密切相关［11］。肾功能障碍和心血管功能障碍被认为属于FOSF的类型，因为这些功能障碍通常可以通过初始治疗和器官支持而逆转，被定义为“非阴性预测因素”。TG18首次将CCI、ASA-PS、FOSF、阴性预测因素4个指标纳入急性胆囊炎的诊疗流程中，制订了新的诊疗流程。TG18扩大了腹腔镜胆囊切除术（LC）的适应证，认为轻、中度和部分符合标准的重度急性胆囊炎病人，可在具有熟练掌握腹腔镜技术的外科医生的高级中心，早期直接行LC。对于轻、中度急性胆囊炎病人，CCI≥6和ASA-PS≥3为手术高风险因素，应考虑推迟手术。而对于重度急性胆囊炎病人，CCI≥4和ASA-PS≥3为危险因素，表明病人可能无法承受手术。
3.3 LC安全步骤及纾困（bail out）途径 关于急性胆囊炎手术的时机问题一直是争论的焦点。TG13建议手术可在入院后不久，发病后72 h内进行［10］。但在实际管理急性胆囊炎时，很难准确确定发病时间，有些病人可能在发病72 h后才出现症状。同时，急性胆囊炎在等待期间会再次发作，随着反复发作炎症，组织瘢痕粘连逐渐加重，使手术更加困难。TG18建议，无论发病时间长短，一旦病人被认为能耐受手术治疗，推荐早期手术［10］。与延迟的胆囊切除术相比，尽可能在72 h内甚至在1周内进行早期胆囊切除术。TG18扩大了LC治疗急性胆囊炎的适应证，其手术难度根据炎症和纤维化的严重程度而发生变化，为了避免胆管损伤（bile duct injury，BDI），特别是血管胆管损伤（vasculo-biliary injury ，VBI）的发生，TG18提出LC治疗急性胆囊炎的标准化安全步骤和避免术中BDI的要点及纾困途径［12］。Rouviere沟是肝门右侧的肝裂，是右肝惟一的表面解剖标志，对于大多数人是良好的解剖定位标志［13］。行LC时，在分离任何结构之前均需获得安全视角（view of safety，CVS），关键是识别Rouviere沟和第4肝段的根部，并在连接这两个标志的假想线上方进行所有手术操作。实现CVS可以防止误认胆囊管和胆总管，减少BDI的发生风险。术中若由于瘢痕形成或严重的纤维化而无法达到CVS，或者胆囊三角皱缩、界限不清，可考虑中转开腹、胆囊次全切除术、Fundus first技术等纾困方式。对于合并胆总管结石的急性胆囊炎，一期腹腔镜胆总管探查取石+LC或术中ERCP取石+LC和ERCP取石术后再行LC，均安全可行。单孔LC治疗急性胆囊炎的优越性尚不清晰，故仅用于适当选择的少数病人。
3.4 急性胆囊炎胆囊引流方式的选择 对于手术风险较高不能直接手术的急性胆囊炎病人，需要选择合适的胆囊引流方式来缓解胆囊压力。TG18建议经皮肝穿刺胆囊引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）作为外科手术高风险的急性胆囊炎病人的首选引流方式［14］。但在具有资深内镜医生的大型医疗中心可以考虑内镜下经乳头胆囊引流（endoscopic transpapillary gallbladder drainage，ETGBD）或超声内镜引导下胆囊引流（endoscopic ultrasound-guided gallbladder drainage，EUS-GBD）。对于合并严重凝血疾病、血小板减少症或解剖学上难以到达病变位置的急性胆囊炎病人，优先考虑ETGBD。但对于内镜鼻胆囊引流（endoscopic naso-gallbladder drainage，ENGBD）和胆囊支架置入术（endoscopic gallbladder stenting，EGBS）两种具体引流方式的选择，可由内镜医生根据病人的情况自行决定。
抗菌治疗是急性胆道感染的重要治疗手段，一旦怀疑胆道感染应立即开始抗菌治疗。运用抗生素治疗急性胆管炎和急性胆囊炎的首要目标是限制二者局部炎症和全身性炎性反应，以及预防手术部位的感染和肝脓肿的形成。虽然胆管引流是急性胆管炎病人治疗的主要手段，但抗菌治疗的目的是让病人除急诊外还可择期行引流手术。对于急性胆囊炎病人，抗菌治疗的作用取决于疾病严重程度和病理学分型。识别致病微生物是治疗急性胆道感染的重要步骤，应在任何手术操作开始时抽取胆汁送细菌培养。除轻度急性胆囊炎病人外，所有胆汁均应送培养。在胆囊切除术中，如果发现胆囊穿孔、气肿性胆囊炎或坏疽性胆囊炎时，应将胆汁和组织进行细菌培养。对于急性胆道感染行血培养的优势，目前缺乏临床证据，但对于轻度社区获得性急性胆囊炎，通常不推荐进行血培养。在选择经验性抗生素时，需要考虑多种因素，包括敏感细菌、药代动力学和药效学、局部抗菌谱、抗菌药物使用史、肾功能和肝功能、过敏史和其他不良事件史。如果病人存在胆肠吻合史，抗菌药物应覆盖厌氧菌。
根据急性胆管炎和急性胆囊炎的严重程度分级，指南为社区获得性和医源性胆道感染的抗菌药物使用提出了建议［15］。具体包括抗生素治疗的周期和各种不同类型抗生素的使用。对于感染性休克病人，应在1 h内给予适当的抗菌治疗。对于其他病情较轻的病人，应在诊断后6 h内开始治疗。在进行经皮、内镜或任何手术操作前，必须开始抗菌治疗。在早期和轻度急性胆囊炎病人中，抗菌治疗可预防感染进展加重；在中度或重度的病例中，临床表现为全身性炎性反应，抗菌治疗起治疗性作用，其可能需要持续至胆囊切除后。轻、中度急性胆囊炎病人的抗菌治疗只能在术前和术中使用；对于重度急性胆囊炎病人，一旦感染源得到控制，抗菌治疗的疗程为4～7 d。多数情况下，胆囊切除术可以消除感染。此时，如抗菌治疗时间延长>24 h，对病人无益。对于有胆囊周围脓肿或穿孔的病人，抗菌治疗应持续至病人无发热、白细胞正常、无腹部阳性体征。
在治疗急性胆管炎时，感染源控制（即引流）是管理的重要组成部分。一旦感染源得到控制，抗菌治疗的疗程为4～7 d。对于重度社区获得性急性胆管炎和胆囊炎，推荐使用具有抗假单胞菌活性的药物，作为初始经验性治疗，直至鉴定出致病微生物。铜绿假单胞菌是一种已知的致病性病原体，在危重病人中如未经验性地覆盖该种病原菌可能导致病死率过高。肠球菌属是重度社区获得性急性胆管炎和胆囊炎病人治疗中须考虑的另一重要病原体，推荐万古霉素覆盖肠球菌属。对于屎肠球菌，万古霉素是经验性治疗的首选药物。对于万古霉素耐药的肠球菌、屎肠球菌和粪肠球菌，可使用利奈唑胺或达托霉素治疗。对于罕见的孤立的厌氧菌，如脆弱拟杆菌属，指南建议当存在胆肠吻合病史时，应经验性地覆盖该病原菌。在择期行ERCP时，不再推荐预防性使用抗菌药物。同时，指南认为外用抗生素局部灌洗在减少伤口感染方面效果显著，并且可能与全身性使用抗生素同样有效。全身和局部抗生素的联合使用可能具有叠加效应，但是若局部和全身给药使用相同的药物，则作用减弱。
综上，在TG07、TG13基础上修订的TG18基本涵盖了急性胆管炎和急性胆囊炎诊治的所有方面，全面地总结概括了急性胆道感染临床诊治的指导原则，反映了急性胆管炎和胆囊炎的治疗现状与进展。同时，为方便临床使用制定了管理包，并附有配套视频和手机软件客户端，临床指导性及实用性较强。
（参考文献略）
（2018-05-14收稿）
版权声明
联系客服
