胃食管反流病治疗中的外科治疗原则
手术旨在实现以下目标：
如果存在，减少裂孔疝和切除囊
下腹部食管括约肌的固定，使其在腹腔内压力下起作用
关闭食道后面的十字架以保持腹部包裹确保足够长度的腹腔括约肌
纠正有缺陷的括约肌压力，同时仍允许括约肌在吞咽时放松。
获得括约肌压力的良好平衡对于避免术后并发症（如吞咽困难或气胀）至关重要。
技术目标是关闭食管和胃底折叠术后的膈肌，创建一个长度为15-20毫米的短软包裹。通过分开短胃管来实现包裹的动员，并且围绕60Fr探针进行包裹的校准（图5.1）。
患者定位
将患者置于截石位置。外科医生站在患者的两腿之间，监视器直接位于前方。第一个助手站在外科医生的右侧，外科医生左侧的摄像助手。塞住病人的手臂（图5.2）。
图5.1根据DeMeester的“黄金标准Nissen”胃底折叠术=短的，软包装在60 Fr Frgie周围校准
患者的骨盆应固定，以避免在陡峭的反向垂头仰卧位时滑动。重要的是确保腿伸展以避免外科医生的肘部与患者的膝盖之间的冲突，并使得外科医生能够舒适地操作。与往常一样，患者应小心缓冲以预防压力损伤，并开启顺序压迫装置以防止深静脉血栓形成。
技术
使用插入脐部的Veress针建立气腹。使用10 mL注射器进行常规安全预防措施后，将切口插入腹腔镜的第一个也是最重要的端口。如果该第一端口插入太低，则外科医生将仅具有间隙的平坦水平视图，并且胃将阻挡视图。如果端口插入中线太高，外科医生将无法获得必要的“全景视图”来评估整个手术区域。该端口的位置取决于患者的习惯。根据经验，第一个端口靠近中线插入剑突过程和肚脐之间的距离的约三分之二，并略微向中线的左侧以避免镰状韧带。
图5.2 Nissen胃底折叠术的患者定位。S外科医生; FA第一助理; CA摄像头助手
第二个10-12毫米的端口位于剑突下，小心翼翼地避开上腹部血管的分支。该端口将用于引入肝脏牵开器。虽然可以使用标准的无创伤风扇牵开器，但该装置的钝圆尖端可以减少左叶损伤的危险。
要插入的第三个端口是右侧的，用于外科医生左手的抓握器械。第四个是第一助手使用的左侧套管针;这个端口与右侧套管针对齐，在左肋缘下方几厘米处。第五个端口用于外科医生右手的操作仪器，位于视频腹腔镜和左侧套管针之间。所有五个端口相互三角化，以实现舒适的操作，并形成一个向左延伸的钻石形（图5.3）。
当插入端口时，手术台被放置在陡峭的反向垂头仰卧位。这导致胃和其他器官从隔膜上脱落，从而更好地接近间隙。手术应该仔细进行并仔细止血，以避免在隔膜下积聚血液或其他液体遮挡视力。因此应将灌溉保持在最低限度。
图5.3 Nissen胃底折叠术的口岸位置。A 脐上腹腔镜; B 剑突下套管针用于肝脏牵开器; C 抓手在外科医生的左手; D 抓手的第一助手; E 歌剧婷端口。S 外科医生; FA第一助理; CA摄影助理
该程序的步骤可概括如下：
1）通过打开小囊的无血管方面并尽可能保留左迷走神经的肝分支来进入间隙。
2）确定将导致中断的重要标志;即，右侧尾状叶和尾状叶左侧右侧小脚。
3）在无血管平面中解剖食道和右小脚，并确定右迷走神经。
4）从右侧示出左小脚（左小脚和右小脚形成V形）。
5）从左小腿下方和食道下方开始形成食管后窗。
6）食管膜的分裂和His的角度，保留左迷走神经的分支。
7）在食道左侧显示左小脚。
8）完成窗口以允许包裹物通过并将Penrose排出物放置在食道周围。
9）从中央底开始短胃管的分割，并且超过直到遇到His角度并且可以在内侧翻转眼底并且在滚动的底后清楚地看到左小脚。
10）通过关闭食道后面的皱褶重建正常间隙，通过在食道后面滑动后眼底并将其固定到前底部来创建围绕60Fr探针校准的包裹物，最终结果是短的15- 20毫米软盘包装。
访问Hiatus。在收回左叶后，小囊的无血管方面被证实，并且使用无创伤的无创伤抓手左手暴露，而助手通过缩回胃暴露，为组织操作提供更多自由（图5.4a） 。谐波剪刀保持在右手并用于划分“窗口”。尽可能小心保留左迷走神经的肝分支，尽管这个分支的无意划分似乎没有任何术后后果，如倾倒，腹泻或胆囊结石发病率增加。在该区域可能遇到的另一个重要结构是左肝动脉附件，其可以用无创伤抓紧器夹紧，然后如果没有左侧外侧叶缺血的迹象则分开。
现在可以识别右侧的尾状叶，并且在尾状叶旁边，可以看到右小腿的粉红色（图5.4b）。此时，要求麻醉师动员鼻胃管，从而使食道处于紧张状态，有助于确认其识别。通过用无创伤抓握器抓住右小脚开始解剖，并使用谐波手术刀，在右小脚上覆盖腹膜切口。这将导致食道和右小脚之间的无血管平面。在解剖的这一部分期间保持正确的小脚是至关重要的。
使用腹腔镜Babcocks以平面运动打开平面，通常可以很容易地找到迷走神经的后躯干，无论是沿着食道的右侧还是在左侧小脚上运行。后迷走神经可以通过其白色和覆盖其表面的小蓝色静脉来识别。它通常是一个大的，并且会抵抗用抓紧器撕裂它的企图。它留在原地，不应该尝试将其从食道中解剖出来以避免血管形成。
食管右侧左侧小脚的鉴别。这是该程序的关键要素之一。事实上，识别食管右侧的左侧小腿会导致脚趾V形交叉的证明，这将有助于在食管下方形成一个窗口，用于将包裹带到食道周围（图5.5）。
在食道下创建一个窗口。窗口是使用Babcock抓取器创建的。这需要抓手在食道后面轻轻地打开和关闭动作，而不必完全抓住它。另一种技术是两个无创伤抓手的全面“蛙泳”运动。因此，在左小脚下方和食道后方形成包裹空间（图5.6）。没有必要在食道后面盲目完全解剖，而是在此时停止并继续下一步。
图5.4（a）Nissen胃底折叠术中断的方法，以及（b）关键标志
图5.5在Nissen胃底折叠术中左侧小脚下方创建一个窗口。 关键标志
图5.6完成食管后窗
神经食管膜的划分。将食管膜从食道前部切开后，将其分开，保留前迷走神经的末端分支。这将暴露脂肪垫，指示His角和胃食管连接处的位置（图5.7）。解剖可以用谐波剪切完成。
此时，30度腹腔镜的角度变化允许识别食道左侧的左小脚。完成此操作后，可以完成食道后面的通道。从右侧向左侧穿过的直角解剖器将允许在食道周围安全插入Penrose引流管;然后将排水管夹住或内部自身以防止从食道周围移位。这种清晰的解剖技术避免了食管窗口的盲目创建，如某些系列报道的那样可能会损伤食管的后部，导致穿孔和延迟纵隔炎。一旦Penrose引流管位于食管周围，它就会被拉起并通过分开一些无血管粘连来扩大窗口（图5.8a，b）。在一些患者中，发现了一条小动脉，需要在夹子之间进行分割。
短胃管分部。由于潜在的出血威胁，许多外科医生不愿意执行这一步骤。然而，如果遵循简单的规则，它可以安全地执行。胃被外科医生的左抓紧器抓住，并且胃脾韧带的外侧面被第一助手的无创伤抓握器在上方和侧面处于张力下。在这里，无创伤抓紧器对于控制韧带出血非常重要（图5.9）。
图5.7神经食管膜的分裂，保留两个迷走神经
图5.8（a）在食道周围插入12厘米Penrose引流管，以及（b）用Endoloop固定引流管
然后，外科医生将短胃管分开，从眼底中部开始并向上推进，直到达到这些血管非常短且接近脾脏的点。 谐波手术刀（Ethicon Endo Surgery，Inc。）用于舀取运动，在短胃管之间形成窗口（图5.10a）。 一些较大的容器固定在夹子之间（图5.10b）。
图5.9短胃管的分区
解剖进行得最好，直到最后的短胃管被分开（图5.11）。最后短的胃血管与脾脏紧密相连，应小心地分开，使用直角仔细剖析每个血管。一个有用的技巧是将瞄准镜移动到最左侧的左侧套管针以观察颌骨的后部方面，以确保不会错过粘附于胰周脂肪的短胃管。所有短胃管的完全分裂和随后的眼底动员允许创建非常松软的包裹。
当人们可以看到左侧小脚和Penrose在食道左侧的食道周围排出时，在内侧移动操作的底时完成解剖。
下一步是确定眼底的后方，并将其与前底区分开来。在这个过程中，只有后眼底将通过食道后面。这是平衡包裹的概念。为了将后眼底带到周围，可以将其轻轻地推入食管后窗，或者可以用无创伤的巴布科克抓取器将其抓住。
上述步骤与Rossetti手术形成对比，在该手术中，通过将胃底的前部穿过食道并将其缝合到胃的另一部分（通常是身体）来产生吊带机制。不幸的是，这会产生不平衡的包裹，使胃食管连接处于横向张力下，使其扭曲，并可能导致术后吞咽困难（图5.12）。
图5.10（a）使用夹子分割胃脾韧带，和（b）使用谐波剪刀分割短胃管
图5.11最后短胃管分裂时的狭窄角度
图5.12 Rosetti胃底折叠术（吊带效应）
Crural Closure和Fundoplication。然后在食管后面关闭crura，在SH针尖上用3到4个间断的2-0 Ethibond缝合线缝合。如果进行体外打结，则线应该至少为35英寸（90厘米）;如果选择了体内打结，则线应该至少为6英寸（15厘米）（图5.13）。
通过使用Roeder的打结技术或通过使用结推动器滑动每个半结来对结进行体外绑定。这两种技术都是可以接受的，外科医生应该选择他或她最舒适的技术。通过在食道和最后一排针脚之间穿过巴布科克抓紧器来校准封闭物，以确保封闭物不会太紧。此后，包裹物通过食管后窗，小心地通过如上所述的后底的适当部分。一个诀窍是让眼底位于食管后面：如果它留在原位，包裹可能不会处于紧张状态;如果它回滚，应采取底的另一个面，以确保包裹绝对松软。
下一步是由经验丰富的麻醉师插入一个大的（60 Fr）探针，由外科医生直接审查。 在此过程中必须避免头部食管收缩。 在大型探针周围进行校准可以创建一个适当的软包裹，可以有效地恢复括约肌的静息压力和吞咽时括约肌的良好松弛。 通过在SH针上放置2或3针2-0 Prolene缝合包裹（图5.14）。 打结很合适，需要六到七次投掷。 必须注意使缝合线穿过胃的整个厚度，但仅通过肌肉进入食道，以便通过全层咬入食管粘膜而不会污染胃食管连接处。 包裹的最大长度应为2厘米。
图5.13食道后crura的关闭
图5.14围绕6OFr探针的短纤维胃底折叠术
最后，对灌注区域进行灌洗，并进行仔细检查以进行止血。必须在患者正常位置抽吸所有液体，以避免左侧肋骨中残留的液体。移除端口并关闭所有伤口。将鼻胃管选择性地放置24小时。
术后进程
鼓励和协助患者在手术后的同一夜晚走动。它们在术后第一天开始采用液体饮食，之后可以进行非常柔软的饮食。生命体征正常，排尿良好，耐受液体和软饮食的患者有权在术后第一天或第二天早些时候离开医院。
在作者的早期经验中，所有患者都接受了胃上部胃肠道研究，以确保包裹就位并且没有泄漏。由于已经获得了对操作的信心，因此不再这样做了。建议患者继续非常柔软的饮食约30天，将膳食分成五天，避免碳酸苏打水，肉，鸡肉和面包。这最小化了一些患者经历的暂时吞咽不适。
并发症的管理
在手术过程中，可能会出现出血，食道穿孔或脾脏损伤。在开腹手术中更频繁地报告脾损伤，并且在腹腔镜手术中已成为罕见的事件。术后可能会遇到另外两个问题：由于食管坏死延迟引起的纵隔炎和膈下脓肿，与紧密包裹相关的机械问题，包裹滑倒或修复的早期破坏。
程序中出血。在创建窗口的同时在食道后面解剖的过程中可能发生一些出血。使用电烙术来止血是非常危险的，特别是在食道后面的盲区。用一块腹腔镜2×2英寸纱布通过其中一个套管针插入的压力通常会控制轻微的出血，例如来自小的食管静脉。
在短胃管分裂期间可能发生更严重的出血，在胃脾韧带中形成大的血肿，这使得解剖非常困难。因此，建议立即使用无创伤夹具控制血管，清洁并在该区域周围灌溉，然后选择性地将夹子应用于出血部位。谐波剪的扁平刀片在这种情况下也能很好地工作。
从损伤到脾脏的出血更难以控制。同样，最好采用2×2英寸纱布压缩，同时应用高压单极电流。如果脾损伤不是很大，则可以通过应用胶原垫或其他止血产品（例如Tisseel）来控制情况。如果出血不可控制，应立即作出转换决定。
食道穿孔。在插入大探条期间可能发生食道穿孔。如果在外科医生的监督下由经验丰富的麻醉师非常缓慢地插入探针，小心避免食道向前收缩并导致食管穿孔（图5.15），则可以预防这种事件。如果在手术期间识别出穿孔，并且如果外科医生的技术水平高，则可以通过腹腔镜闭合穿孔，并且胃底折叠术可以作为“整形”手术来施加以覆盖它。否则，转换应该是修复的规则。
任何术后发热，心动过速或腹腔内败血症的迹象都可能导致食管穿孔。 即使是适度的左侧胸腔积液也应引起警报。 这种并发症很严重，可能导致死亡; 应立即用胃镜下吞咽或CT扫描进行口服和静脉造影，然后必要时进行上消化道内镜检查。 如果确认食道穿孔并且患者已经变得严重脓毒性，唯一的选择是立即操作以转移食道。 转移是挽救患者生命的最安全的方式，并且更倾向于穿孔的主要关闭。 在这个阶段，最好使用开放式方法。
图5.15食管穿孔的常见部位
机械问题。机械问题可能与紧密，滑动或破损的包裹有关（图5.16）。
这些并发症是可以避免的，因为它们是有缺陷的技术的结果。包裹物的分解是由于缝合线从胃和食道的脱位引起的。紧张是由于短胃管未分裂或与60 Fr bougie不校准。导致吞咽困难的紧张是通过上GI内窥镜检查扩张的指征。如果这不成功，则必须取下包裹。如果外科医生具有特殊的专业知识，这可以通过腹腔镜进行，但使用开放式方法进行手术更安全。同样的说法适用于由于缝合不当导致的修复故障。人们还应该区分由不涉及食道的缝合线引起的滑动包裹，并允许胃从最初围绕胃体周围而不是胃食管连接处周围进行的包裹物“包裹”在包裹物后面。他们在X射线上表现相似。
关于食道短的最后评论。这通常在内窥镜检查中定义为胃食管连接处和骶骨之间的距离超过4cm。短食道通常与并发症有关，例如狭窄或Barrett食管。从技术上讲，可以通过仔细解剖纵隔中的食道来降低胃食管连接处。食管很短，唯一的可能是通过胸腔切开术进行治疗并进行延长手术（如Collis-Belsey）。虽然有可能使“短”食道下降，但通过胸腔方法进行抗反流手术肯定比在胃部周围或食道体周围不适当地放置包裹物更加安全。本身。优雅的解决方案是腹腔镜腹部Collis胃成形术的表现。
图5.16 Nissen胃底折叠术后的机械并发症：（a）紧密包裹; （b）滑动包裹;修复的（c）中击穿
在腹腔镜控制下，将48法式探针插入胃中并沿着较小的曲率定位。通过左侧横向端口之一引入21或25尺寸的圆形吻合器，其被扩大以容纳33mm端口。吻合器的中心杆首先穿过后壁，然后穿过距离His角约4cm的前胃壁，并将砧引入腹腔。使用专门设计的腹腔镜钳将砧座连接到杆上。圆形缝合器被点燃，从而在胃中形成穿孔。然后引入内窥镜切割器60并将钳口放置在胃孔中，尖端指向His的角度。切割器被烧制，从而形成Collis延长胃成形术（图5.17）。检查钉线并用亚甲蓝检查潜在的泄漏。两根缝合线将固定钉线。完成该程序，创建一个软盘Nissen胃底折叠术与剩余的眼底。
另一种技术是用Collis-Nissen进行的切除术。在调动了乐趣之后，使用几个带有蓝色载荷的绞合刀具进行分割和切除。然后用40 Fr Bougie校准的铰接式切割器沿食道侧垂直放置并激发，形成加长的“新食管”。然后以常规方式将眼底包裹在这个新食道周围。
图5.17腹腔镜腹部Collis胃成形术。 虚线箭头表示吻合器的激发方向。 实心弯曲箭头表示胃底折叠术
图5.18最初的Toupet胃底折叠术（270°）
图5.19修改后的Fekete-Toupet胃底折叠术
图5.20食管疝中疝囊的剖析。 虚线表示切除线;X切除疝囊的关键在角度
图5.21生物或生物合成贴片或网状物的放置作为脚闭合的加强
解剖继续在左侧;解剖的关键是他的角度。如果囊完全切除，那么胃将更容易从胸部减少。 （图5.20）。如前所述取出短胃管。解剖继续在左侧脚，直到两个解剖平面相互接触。然后从右侧和左侧crura向后解剖食道，并在食道周围放置penrose引流管。此时，腹腔内的所有内容物应减少。
脚用非吸收性非吸收性缝合线封闭。人们应该小心，因为紧闭会导致吞咽困难。此外，如果关闭完全在食道后面进行，则可能导致食管角度。在大多数情况下，作者用一块可吸收或生物网状物加固封闭物，切成U形，可以放置在骶骨上的食道周围，并用缝线或可吸收的钉子固定在适当位置。 （图5.21）。
在此步骤之后，基于术前研究进行Nissen或Toupet胃底折叠术。
图5.22使用剪刀进行食管Heller肌切开术
图5.23食管肌切开术中解剖结束
患者位置与Nissen胃底折叠术相同。端口位置也是一样的。
在开始食管肌切开术时，必须可视化胃食管连接处。这是通过分割食管膜实现的，解剖从右向左进行。脂肪垫表示His的角度。此时，胃食管连接处显露出来。
肌肉切开术是在食道本身开始的，应该长约8厘米。肌切开术的下方应该在食管和胃之间的交界处开始，并且在胃侧延伸10-20mm。首先，使用两个抓紧器抓住食道。在食管肌层中形成一个小凹槽后，采用剪刀进行肌切开术，以便将其引入（图5.22）。通过结合两层食管之间的扩散运动，并用剪刀分开肌肉层，可以看到白色，苍白的食管粘膜在各层之间凸出（图5.23）。通过钩子用电烙术对层进行牵引将允许安全地分割患病食管节段的最终肌肉层。
完成肌切开术后，通过向食道填充约300mL稀释的亚甲蓝来测试粘膜的完整性。如果显示小的粘膜穿孔，可以插入3-0 Prolene缝合线的缝合，但建议在肌切开术中加入前胃底折叠术（Dor）作为额外的安全措施，并防止术后反流。
最后，如果有人认为需要采取措施来预防术后胃肠道反流，那么也可以增加180-270度的后期胃底折叠术。
食管肌切开术治疗失弛缓症
切口迷走神经切断术不是一个困难的过程，应该不超过约20分钟。患者设置和外科医生在患者腿部之间的位置以及每侧的助手与所有进入中断的方法相同。标志也是相同的：小囊的无血管方面，一旦打开，就会导致肝尾状叶和尾状叶左侧膈肌的右侧小脚（图5.24a）。
隔膜的右侧小脚由外科医生左手的左抓紧器抓住，谐波剪刀用于在食道和右小脚之间形成一个小空间。这个空间是无血管的。随着剪刀和抓紧器的扩展运动，空间被扩大，导致隔膜的左小脚可视化。如果没有立即识别出左小脚，则可以沿着右小脚向下，直到它与左小脚相连。
此时开始寻找右迷走神经。它通常位于食道的后壁上，或者靠近右侧或左侧小脚。后迷走神经是一个不容错过的大躯干：它是白色的，表面有小静脉，弹性好，不易拉动。后迷走神经在夹子之间分开，并且一块被送去进行病理检查（图5.24b）。
此时，可以分割覆盖左迷走神经的大部分分支的食管膜。 左侧抓紧器用于拉起膜，而谐波剪切器在食道和膜之间形成解剖平面。 可以放置夹子，因为食道膜被分开以避免任何渗血，或者可以使用谐波剪。 继续解剖直到在脂肪垫区域达到His的角度。 现在应该可以识别左迷走神经的一个或两个中继线，其将以与右迷走神经相同的方式分开。
图5.24双侧截断迷走神经切断术：（a）标志，和（b）迷走神经分离
应使用30度腹腔镜检查食管左侧边缘的后部。 在这个区域，人们应该特别注意通常在食道左侧运行的格拉西的“犯罪”神经分支。 将这些分开以确保完全迷走神经切断术至关重要（图5.25）。 如果错过了，溃疡复发的机会就会大大增加。 如果有必要，应该回去并在食道后面创建一个小窗口，以便分割这些“犯罪”分支。
图5.25双侧截断迷走神经切断术中Grassi“犯罪”神经分支的划分
最后，彻底冲洗和吸出该区域，并根据需要完成止血。
高度选择性的迷走神经切断术
该操作以与开放手术相同的方式进行。重要的是要认识到作为手术一部分的标志性建筑：Latarjet的更大的胃神经，迷走神经的右侧和左侧树干的末端分支，以及胃窦上的“鱼尾纹”。每只“鸦爪”都有三到五个枝。 Latarjet结束前更大的神经产生了几个需要分开的基底分支，以确保完全高选择性的迷走神经切断术（图5.26）。
手术的开始是乏味的，因为必须以非常窄的角度创建解剖空间。这是通过将一个大容器分开到鱼尾脚的最后一个分支旁边来实现的，这将允许所有分支与血管一起分开，从下面开始并沿着头向方向朝向食道移动。重要的是要保持接近胃小弯并避开胃神经的主干。实际上，血肿可能会导致神经受压，甚至不正确的神经识别和受伤的风险也会更大。
解剖技术是在每个血管和神经之间创建一个窗口。这些窗户是用谐波剪刀创建的。然后用舀取动作移动每个血管并施加夹子（图5.27）。重要的是从每片叶子开始，其中通常有三片叶：
图5.26高选择性迷走神经切断术的解剖标志
图5.27血管分裂的一般技术，适用于高选择性迷走神经切断术，胃切除术，脾切除术和Nissen胃底折叠术。 （a）用弯曲剪刀解剖，（b）放置夹子，（c）在双夹子之间划分血管
图5.28使用夹子进行高选择性迷走神经切断术
前叶包含Latarjet前大神经的所有血管和神经分支
中间的叶子，通常没有任何血管
含有血管的后叶和Latarjet后大神经的分支
必须一直走到胃食管连接处，然后像开放手术那样继续在食道的前方直到达到His的角度。然后在胃窦再次开始分裂并以头部方式进行，直到较小的囊完全打开，这将意味着分离了来自Laterjet的两个更大神经的所有基底分支。重要的是要确保至少3英寸（8厘米）的食道被躯干骨折，但必须注意不要分开或伤害迷走神经本身的主干（图5.28）。
如果在小弯旁边有小血管出血，则可以抓住血管。然而，有时使用无创伤夹具抓住较小的曲率本身既方便又有效，在执行此操作时应始终可用。随后，一般原则适用：平移摄像机，扫视并清洁出血周围的区域，然后使用夹子或电烙术进行选择性止血。
图5.29使用谐波剪刀的高选择性迷走神经切断术
当在较小的曲线旁边使用广泛的电烙术时，必须小心，这可能导致器官损伤和血管肌肉穿孔。因此，作者建议在较小的曲率本身上使用夹子而不是单极电烙术。或者，可以使用谐波剪刀进行高选择性迷走神经切断术（图5.29）。最大的好处是没有必要创造胜利。谐波剪刀是焊接工具，使人们能够在不到2小时内安全地执行操作，最大限度地减少对Latarjet的胃或神经的侧面伤害。
小曲率血管切开术和后部切口迷走神经切断术
这是一种在T.V.Taylor的开放手术中普及的技术，并且由作者作为首次公布的腹腔镜迷走神经切断术技术进行。如前所述，它将后躯干迷走神经切断术与前小切口血管切开术相结合。前部小曲率血管切开术始于His角的后部，从较小的曲率平行10-15mm，并在距离鱼尾的第一个分支处幽门约6cm处结束。
抓住胃的两个方面并通过使用电钩在抓紧器之间形成小凹槽来开始解剖。抓紧器和电烙器的牵引力的组合导致粘膜下层的暴露，其可以通过其蓝色识别。没有必要超越粘膜下层。
图5.30后躯干迷走神经切断术和前小切口血管切开术
如果一个人越过这一层，就会遇到渗出。 此时打开粘膜的风险很大。 如果停留在粘膜下层，则打开粘膜的风险绝对最小。
从他的角度开始，血清肌切开术包括乌鸦脚的最后一个分支。 建议在开始血管切开术之前将两个或三个在胃前部运行的大血管分开，正如泰勒在开放手术中最初所倡导的那样（图5.30）。 这是通过使用谐波剪来完成的。
当血清切开术完成时，以重叠方式放置连续缝合线以使胃的两个边缘彼此相对。 这样可以防止神经再生和血液渗出，从而防止术后粘连（图5.31）。
图5.31以重叠方式闭合血管切开术
参考：Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips
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