如果在术中胆管造影期间可见石头,应在进行胆总管(CBD)探查之前采取一些措施。首先,将患者置于陡峭的反向垂头仰卧中并用盐水冲洗CBD。也可以给予1mg剂量的静脉胰高血糖素以放松Oddi括约肌并帮助石头通过。如果这不成功,那么可以进行CBD勘探。
胆总管入路
第一步是解剖CBD,如在开放手术中,这是使用右手非常精细的器械和左手的无创伤抓握器完成的。用左手抓住CBD上方的腹膜粘连,然后用剪刀从CBD剥离这些粘连。没有指出整个CBD的剥离,因为存在使管道断血的风险。仅解剖出适合于胆总管切开术的区域。插入锋利的微型剪刀,纵向进行胆总管切开术。胆总管切开术的大小应适合CBD的大小。它也应该与石头的大小相匹配。然后应用与开放手术中相同的技术,将具有2.8法国通道的胆道镜引入中锁骨端口以定位结石。将金属丝篮直接引入胆总管或通过腹腔镜的操作通道,通常可以在直视下从CBD中取出结石。如果无法使用柔性胆道镜或通过这种方法去除结石很困难,可以在去除10 mm套管针后将传统的刚性胆道镜引入下头下皮切口。可以在胆道镜周围收紧缝合线以保持腹部气密。这也可以通过单独的皮肤切口直接完成。当CBD清除了所有的石头时,它应该围绕T形管封闭(图3.1)。该T形管通过单独的小皮肤切口引入,并且应该在腹部留下足够的管长度,以避免在术后遇到肠梗阻时无意中移位。将T形管切成适当的大小并插入胆总管切开术中(图3.2)。在开放式手术中,应该上下移动以确保它在CBD中正确就位。根据CBD的大小,4-0 PDS缝线用于以中断或连续的方式关闭胆管切除术。在体内连接的中断缝线对于瘦的CBD是最好的,而连续的。
图3.1在CBD勘探中插入T形管
图3.2使用4-0 PDS闭合胆总管切开术
图3.3使用中断的3-0或4-0 PDS进行侧对侧胆总管十二指肠吻合术(十二指肠后壁完全厚,十二指肠前壁上粘膜外)
这是一项非常困难的手术,只有高技能的腹腔镜外科医生才能尝试。 这里提供的操作细节是为了读者的兴趣,而不是绝对的指导。 使用六个端口,如图3.4所示。 手术开始于解剖CBD并与肝门的重要结构分离,例如肝动脉和门静脉。 重要的是非常轻柔地使用无创伤剥离器,并尽可能使用腹腔镜的放大倍数保持靠近CBD。
图3.4腹腔镜肝脏空肠吻合术的套管端口位置。 A 脐端腹腔镜;B 外科医生的右手(操作端口);C 灌洗抽吸探针;D 肝脏牵开器风扇;E 外科医生的左手(抓手);F 抓手(第一助手)
图3.5端侧肝脏空肠吻合术
CBD被环绕,并且脐带绕过它以允许管道的轻微收缩。然后横切。使用具有2-0 PDS的Endoloop连接远端。 CBD的近端保守修剪,注意避免断流术。然后进行准备Roux-en-Y循环(图3.5)。
首先确定Treitz的角度。在小肠之后,拾取第二个空肠环并使用具有白色负荷的EndoLinear Cutter-45(Ethicon EndoSurgery Inc,Cincinatti,OH)进行环的横切。 GIA-45白人的一次半分裂了肠系膜。绝不应该在肠系膜中超过两个45毫米的切割器,以避免损伤肠系膜上动脉。下一步是沿着肠系膜的切割边缘凝结任何出血。通过使用电烙术或夹子来进行这种凝固是非常重要的,以避免任何术后出血。谐波剪刀用于打开该分区的裆部以进一步增强消化环的长度。接下来选择40-60cm Roux肢,并且在用谐波手术刀打开近端和远端肢体之后进行空肠空肠造口术,然后用白色负荷射击45mm吻合器。用粘膜外方式运行的3-0Prolene关闭肠切开术。用不可吸收的缝合线缝合肠系膜缺损。然后将Roux肢抬起并接近CBD的末端。进行肠切开术,然后在空肠壁的后部使用连续缝合线产生吻合术。在空肠前壁上使用中断的3-0 PDS,确保避免肝管狭窄。
参考:Advanced Laparoscopic Surgery Techniques and Tips
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