【摘要】 目的 探讨腹股沟疝修补术后出血的影响因素及口服抗栓药物的影响。方法 选取2018年1至12月，重庆医科大学附属第一医院收治的559例腹股沟疝患者，进行回顾性分析，研究患者的一般资料、手术方式、手术时机、抗栓药物使用种类与腹股沟疝补片修补术后出血并发症的关系。结果 559例腹股沟疝手术，患者年龄、性别、手术方式、手术时机、初发或复发疝、抗栓药物的种类等对于术后出血没有明显的相关性。根据严重出血的探查结果，严重出血主要与血管损伤和处理有关。结论 合理的停用和桥接抗栓药物，避免损伤血管的遗漏是减少腹股沟疝术后出血的重要条件。
【关键词】 疝，腹股沟； 疝修补术； 术后出血； 手术方式； 抗栓药物
【Abstract】 Objective To investigate the influencing factors of postoperative bleeding after inguinal hernia repair and the effects of oral antithrombotic agents. Methods A retrospective analysis was conducted on 559 patients who received inguinal hernia repair in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from January 2018 to December 2018. The general information, surgical methods, timing of surgery, types of antithrombotic drugs used were studied and the relationship between bleeding complications was analyzed. Results A total of 559 inguinal hernia patients were collected. Age, gender, surgical method, timing of surgery, initial or recurrent hernia, and types of antithrombotic drugs had no significant correlation with postoperative bleeding. According to the investigation results of severe bleeding, severe bleeding was mainly related to vascular injury. Conclusion Reasonable deactivation and bridging of antithrombotic drugs and avoid omission of injured blood vessels are important condition for reducing postoperative bleeding in inguinal hernia repair.
【Key words】 Hernia, inguinal; Herniorrhaphy; Postoperative bleeding; Surgical method; Antithrombotic drugs
腹股沟疝是普外科常见疾病，据统计我国每年腹股沟疝手术高达上百万例。同时随着人口的老龄化，在腹股沟疝修补术中常常遇到各种合并心血管疾病、脑血管疾病、房颤以及深静脉血栓形成的患者。这类患者特殊之处在于不同程度上使用了抗凝药或抗血小板药（统称抗栓药）。在服药的过程中，外科医师和麻醉医师多担心导致的术中术后出血风险增加。在接受抗栓药治疗的患者进行腹部手术，不同程度的术后出血并发症在研究也不尽相同[1]。然而，在腹股沟疝手术中，接受抗栓治疗与出血相关风险是否因药物选择有无相关性，尚无太多数据进行参考。因此，本研究对比分析接受抗栓治疗的患者在腹股沟疝不同手术方式后出血并发症的发生情况。
一、腹股沟疝患者患者的一般状况及处理
共收集到559腹股沟疝手术，年龄13～91岁，平均（63.31±15.77）岁。559例患者中，其中69例接受了抗凝药或抗血小板药。所有患者中，出血120例，其中轻度出血93例，中度24例，重度3例。
对于出血并发症的处理：（1）轻度出血患者没有特殊处理，多为局部瘀斑，切口的少量渗血，给予更换敷料后出血没有增加；疝囊较大者选择放置封闭负压引流者，待每日引流量＜10 ml后拔除。（2）中度出血患者采用局部压迫包扎，适当使用氨甲环酸、巴曲亭等药物。（3）重度出血患者，其中1例为皮下小动脉引起的切口活动性出血，给予切口拆开后缝扎止血；2例为开放手术腹壁下动脉出血，切口肿胀明显，血红蛋白下降，给予切口拆开探查后结扎止血。且在研究的患者中有2例患者腹股沟疝修补术同时行腹主动脉瘤腔内隔绝术，术中术后使用肝素抗凝，并没有发生手术中和术后出血的情况。
二、腹股沟疝修补术后出血的相关因素分析
通过对比出血患者和未出血患者发现，出血与否与性别、手术的单双侧、手术方式、手术时机等没有明显的相关性，同时出血与是否使用药物已经使用药物的种类亦没有相关性（表1）。
讨 论
腹股沟疝手术是针对腹股沟区薄弱的筋膜进行的游离、重建和修复手术，目前多使用补片进行修复。但补片放置及固定时多需要游离足够大的空间。在这些间隙的游离过程中，可能会触及或缝合重要的血管，导致术后出血。不同研究显示，腹股沟疝术后出血并发症的发生率差异较大（0.3%～26%）[2-4]。由于腹股沟区组织相对疏松、尤其是腹膜前间隙，发生少量的出血时多不易察觉。出血的早期临床症状多为非特异性的下腹胀痛不适，很多医师归结为正常的术后反应，因此早期诊断和出血量估计均较为困难。
使用抗血栓药物会增加患者术后出血的风险，而全球范围内因心脑血管疾病而需要抗血栓治疗的患者越来越多，如何平衡术后出血和围手术期血栓形成之间的风险，这对外科医师提出了挑战。在接受抗栓治疗的患者中，腹股沟疝手术后出血并发症相关的发生率和危险因素仍然不确定，需要大量的调查和研究来明确其中的关系[5-6]。阿司匹林是目前最常用的抗血小板药物之一，通常用于预防脑血管病和心血管疾病。尽管有报告说使用阿司匹林增加了外科治疗后出血的风险[7]，但最近的几项研究有相反的结论，显示患者继续使用小剂量阿司匹林并没有增加术后出血的风险[8]。此外，氯吡格雷等噻吩吡啶类药物在冠脉疾病中作为主要抗血小板药应用较为广泛，研究发现较使用氯吡格雷术后出血风险高，但若停药血栓形成风险高，建议在围手术期给与短效药物进行桥接替代，在降低出血的风险的基础上减小血栓形成事件，对于抗血小板药物需停用5～7 d后可进行手术。
对于口服抗凝药，如华法林，停用时间长短和凝血象的恢复，需检测INR值降至正常可进行择期手术。若血栓形成事件高危患者，可以在同样桥接半衰期较短的抗凝药物，如低分子肝素、口服新型抗凝药物，在手术时间的前后12～24 h停用，减少血栓形成风险。Kockerling等[9]报道术前抗凝组和非抗凝组患者腹股沟疝术后出血并发症的发生率分别为3.91%和1.12%，抗栓治疗组术后出血并发症的发生率明显高于对照组，并认为接受抗血栓治疗后出血是常规人群的四倍。在该研究之前，仅有少量凝血药或抗血小板与术后出血的研究[10-11]。
就术后出血的总体发生率而言，抗栓组和对照组之间没有显着差异。本研究结果显示正规的转换或停用相关的药物，并不会增加术后出血，因此提示降低术后出血的概率，术中严格的止血更为重要。本研究发现术后出血以轻度出血为主，患者多无主观症状，多表现为局部的皮肤瘀斑或引流管的出血。瘀斑表现为下腹部、腹股沟区、髂腰区、大腿根部内侧、阴囊等，均自行缓慢吸收，无特殊处理。但亦有文献报道，停药时间不足、术后恢复抗凝时间过早、停药后凝血功能尚未完全恢复正常是术前抗凝腹股沟疝患者术后出血风险增加的主要原因[12]，并且认为正确使用抗凝药物、足够长术前停药时间、合理的桥接和凝血功能变化监测等，是降低术后出血的有效方法。腹股沟疝的手术是属于低出血风险手术，在个别血栓风险较高的情况或急诊状况，甚至无需停用抗凝药物。但椎管内、颅内等重要脏器的手术药物是否能增加出血风险，仍需更多临床病例研究的支持。
复发疝由于补片和瘢痕，以及局部组织结构的变化等原因导致手术分离困难、损伤风险高，容易出血[3]。本研究发现初发疝术后相比复发疝出血比例升高，但差异没有明显的统计学，可能与样本较少有关。另外对于复发疝，我们常规放置引流，可能也降低了术后患者局部血肿的风险。
手术方式的不同是否影响出血的发生率尚存在争议，有研究报道[4]腔镜手术的严重出血发生率明显高于开放手术，但随着腹腔的广泛开展和技术的提高，也有研究认为腹腔镜下不增加术后出血风险，腔镜手术的出血风险和再次手术率更低[9-11]。本研究以开放手术居多，但开放手术和腹腔镜手术术后出血没有明显的差异。
一般认为急诊手术的并发症要高[13]，我们研究结果显示择期手术和急诊手术对术后出血亦没有较大的相关性，主要与血管的损伤相关。根据文献报道，腹股沟疝手术损伤血管包括：腹壁浅血管、腹壁下血管、精索血管、髂血管以及“死亡冠”血管等，以及分离膀胱和耻骨后方出现静脉丛出血。常见的损伤原因为腹股沟区血管结构解剖不清，在分离和固定补片时，没有发现损伤的血管，已经手术操作粗暴、腹腔镜视野不佳，导致创面广泛渗血。
重度的临床出血主要表现为术区的活动性出血、进行性增大的包块或血肿、血红蛋白进行性下降，血压降低和心率增快。针对重度的出血，多需积极的手术治疗。本研究中有3例重度出血，均为开放手术导致的出血，采用的二次手术处理止血，出血原因均为小动脉的损伤，给与再次手术结扎，治愈出院。Kockerling等[9]报道腹股沟疝术后出血患者再次手术率为1.15%，另有研究发现再次手术率高达38%[3]，但是术中探查只有少数病例发现有活动性出血或仅为渗血，再次手术和保守治疗2组治疗效果比较差异并无统计学意义。
综上，本研究结果表明，抗栓治疗对于腹股沟疝的补片修补术并不会增加术后出血，无论在手术方式、手术时间以及患者的基础疾病等方面，没有明显的差异。出血主要与手术中的操作和损伤血管的处理有关。若术后表现为术区的明显出血，应积极的处理，必要时再次手术探查，避免延误手术的最佳时机。
参考文献：（略）
作者单位：
王学虎 赵渝
400016 重庆医科大学附属第一医院腹壁疝血管外科
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