关玲应用“结构针灸”治疗膝关节骨关节炎经验探析

引用格式：刘鑫源,马跃,关玲.关玲应用“结构针灸”治疗膝关节骨关节炎经验探析[J].中国针灸,2023,43(3):329-332.

KOA

膝关节骨关节炎

关玲教授在传统针灸学的基础上，结合现代解剖学、生理学、生物力学、运动康复等理论和技术，设计了“结构针灸”系列技术。“结构针灸”从解剖结构入手重新理解针灸理论、解读腧穴主治规律、确定刺激方法、构建针灸治疗方案。其治疗KOA的方案是在精准查体的基础上，选取劳损肌肉的阿是穴和神经卡压点进行针刺。对于肌力不足导致的膝关节疼痛，要配合运动康复训练。

“结构针灸”对KOA的治疗原理

1 “结构针灸”调整肌肉力学失衡而改善KOA功能障碍

关玲教授基于对解剖结构的分析认为，膝关节骨性结构的位置和功能是由其周围的肌肉和筋膜的张力决定的。如果这些肌肉弹性良好、张力均衡，则骨性结构对位良好、功能正常。而过用、失用和误用会导致相关肌肉的慢性积累性损伤，出现力学失衡、对位不佳，日久则出现结构性变化，如骨质增生、软骨磨损、髌骨软化等，从而形成KOA。因此，KOA的发病过程中，骨骼肌劳损在前，力学失衡在后，骨性改变为最终结果。因此，通过针刺调节肌肉的力学失衡是治疗本病的关键，也是“结构针灸”的关键原理。

2  “结构针灸”松解神经卡压而缓解KOA疼痛症状

疼痛是KOA的主要临床症状，改善疼痛是临床治疗的重要目标。KOA的疼痛至少涉及两个外周机制，即致痛因子（如炎性因子）和致痛结构（感受器、外周神经等）。痉挛硬化的肌肉常会造成周围神经卡压，导致炎性因子蓄积而引起疼痛。如内收肌管处隐神经皮支的卡压可以导致膝关节的内侧疼痛。此外，紧张挛缩的肌肉也会牵拉肌筋膜骨骼附着点上丰富的神经末梢而诱发疼痛，如股外侧肌的紧张常会引发胫骨内侧髁的疼痛，股直肌紧张往往表现为髌骨正下方的疼痛和胫骨中下段的骨膜痛。因此在治疗时，针刺松解造成神经卡压和牵拉的肌筋膜能快速缓解疼痛。

“结构针灸”治疗KOA的查体和定位特色

“结构针灸”重视对KOA的查体和定位从而精准析因。其中，查找力学失衡来源和神经卡压部位是提高疗效的关键。在全面的体格检查中，尤其重视姿势评估与触诊。首先为姿势评估（正、后、侧面观察力线）、动作评估（下蹲时膝关节运行轨迹）、步态评估、关节活动度检查，在此基础上，针对性进行触诊，并结合膝关节X线片（负重位）、MRI等检查资料进行力学推演，定位损伤的肌群和受卡压神经。

如姿势评估显示膝关节呈超伸状态，触诊要仔细检查小腿三头肌是否有紧张和痉挛；老年人膝关节常呈外翻态，伴随隐神经髌下支卡压，主诉为膝关节内侧关节线处疼痛，X线片（轴位）显示髌骨向外侧偏移，提示可能是股外侧肌痉挛和股内侧肌无力。此时，要结合相关肌群触诊检查、疼痛点检查，才能确定存在病变的具体部位。MRI显示关节积液、半月板损伤等，提示可能是腘绳肌或者腘肌的痉挛或无力，要在其起点、止点和肌腹仔细查找，再确定针刺点。在影像学检查方面，也应重视肌骨超声的应用，肌骨超声可以清晰显示半月板、关节积液、韧带、膝关节周围肌腱的损伤，是重要的影像学资料。

临床最常见的是患者下蹲时疼痛伴关节活动受限，此时应对股四头肌进行重点检查。用左手拇指垂直于肌束“横拨”查找僵硬的肌束，如肌束中存在硬结，患者自觉局部酸痛，该位置就是阿是穴，也是“结构针灸”的刺激目标。针刺后，立即对阿是穴进行复查，如果僵硬的肌束变柔软，则判断治疗有效；如果治疗无效，应进行重复的查体和推演，然后再治疗，再查体。

“结构针灸”治疗KOA的选穴、刺法特点

“结构针灸”治疗KOA的选穴规律

传统针灸治疗KOA积累了一些经典的常用腧穴，如犊鼻、风市、阴陵泉、血海、肾俞等，“结构针灸”亦会选择这些腧穴治疗。在此基础上，“结构针灸”更大程度依据力学推演和触诊查体结果进行选穴。关玲教授首先根据患者疼痛部位和症状进行力学推演，定位病变肌群，再进行触诊确定针刺目标（表1）。确定针刺目标后，在局部进行触诊查体，重点寻找肌肉触诊有硬结或筋膜增厚处，即阿是穴，予以针刺。

“结构针灸”治疗KOA的刺法特点

在刺法方面，关教授采用卢鼎厚教授的“阿是穴长针斜刺法”，又称 “合谷刺”（《灵枢·官针》）。采用直径0.35~0.40mm的针灸针，根据针刺部位选择针灸针长度。先用左手卡住病变的肌肉条索，右手持针在距离目标肌肉2cm处垂直入针，进针后调整针的方向，使针斜向穿过病变肌束；刺中后，将针退至皮下，微调针刺方向再次穿透病变肌束，重复2~3个方向后出针，不留针。针刺时，如果刺中病变肌束，患者会有强烈的酸胀感，有时可见肌束抽搐，俗称扎跳。但是不论卢鼎厚教授还是关玲教授，均不追求扎跳，而是以针刺后肌束变柔软为效应指征。针刺后再次触诊查体，如果肌束变柔软则止，不柔软则再刺。治疗结束后即刻查体，如果阳性体征没有缓解，要重新评估，再次寻找肌肉硬结针刺，直到缓解为止。

典型病例

患者，女，68岁。就诊日期：2021年11月15日。

主诉：膝关节疼痛变形20余年。

现病史：20余年前受寒后首次出现双膝关节疼痛，被诊断为“KOA”。曾采取练功（运动康复）、针灸、针刀、理疗、内服外用药等进行治疗，有一定效果，仍存在上下楼梯时膝关节剧烈疼痛、晨起髌股关节僵硬、日常家务劳动受限等问题。膝关节疼痛视觉模拟量表（VAS）评分8分，西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）疼痛评分9分、僵硬评分4分、日常功能评分24分（总分37分），5次坐立位时间（FTSST）14.21s。无其他基础疾病。

刻下症：双膝疼痛伴活动障碍，饮食正常，睡眠一般，二便调，舌暗红、苔根部稍腻，脉涩。

体格检查：左膝关节主动活动度（ARL）106.2°，右膝关节主动活动度（ARR）93.1°，左膝关节被动活动度（PRL）117.7°，右膝关节被动活动度（PRR）122.6°；下肢呈明显“O”形腿改变，膝关节膨大、变形，髌下脂肪垫肿胀饱满；膝关节内侧关节线处压痛，双膝关节正下方、内外膝眼、髌骨上缘均有压痛；股四头肌、内收肌均存在肌紧张，可触及散在条索结节，按之有压痛。双膝关节正侧位X线片检查示Kellgren-Lawrence影像分级Ⅲ级。

西医诊断：膝关节骨关节炎；中医诊断：膝痹（气血瘀滞、筋骨失养）。

治法：疏调气血，舒筋通络。

首先进行病变肌肉针刺：触诊股四头肌寻找功能异常肌肉及压痛点，左手卡压住肌肉硬结，采用0.40mm×75mm一次性无菌针灸针，在卡压点的下方2cm处针刺，针尖向肌肉硬结方向斜刺，然后退回皮下稍微变换方向再刺入2~3次。当左手感觉肌肉硬结变软即可出针，无需留针。然后再触诊，查找下一个硬结点，用同样的方式针刺，共选4个点，以硬结变软为度。其次进行神经卡压点针刺：在大腿内收肌管附近触诊增厚的肌肉和筋膜，用上述方法针刺。整个过程约10min。第1次治疗后，患者即刻感到膝关节疼痛较治疗前改善，下蹲时ARL为111.2°、ARR为100.1°。后续每周治疗2次，治疗4周后，患者疼痛、关节活动度、关节功能均改善。2个月后随访，疗效维持良好。嘱患者自行训练强膝操以防止复发。