宫颈癌预防及早期诊断筛查指南解读

ACS/ASCCP/ASCP 宫颈癌预防及早期诊断筛查指南解读

2016-12-24 08:05来源：现代妇产科进展作者：钱敏、尤志学

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现代妇产科进展发布了「ACS/ASCCP/ASCP 宫颈癌预防及早期诊断筛查指南解读」一文，现整理如下，供大家参考学习。

2002 年美国癌症学会（American Cancer Society，ACS）针对早期发现宫颈癌指南进行了评估和更新，并且第一次建议包含 HPV DNA 检测。自此，许多研究发表支持对适当年龄女性进行筛查，同时对异常筛查结果进行处理。2009 年至 2011 年，ACS、美国阴道镜和宫颈病理学会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）以及美国临床病理学会（American Society for Clinical Pathology，ASCP）共同合作，召集专家小组对有效证据进行系统回顾以建立新的筛查指南，并于 2012 年公布。主要对以下 6 个方面进行了建议：最佳的细胞学筛查间隔；年龄为 30 岁女性的筛查策略；细胞学和 HPV 结果不一致的处理；女性停止筛查的时机；HPV 疫苗对未来筛查的影响；分子筛查的可能价值。

特别指出，指南并没有涉及到特殊高危人群，包括：宫颈癌病史；在母体内接触己烯雌酚；免疫缺陷（如感染人类免疫缺陷病毒）。这些高危人群需更多的筛查。

开始筛查的年龄

2009 年 6 月在宫颈筛查与管理的实践改善研讨会（PICSM）上就青少年和年轻女性宫颈异常的处理展开了讨论，解决了何时开始筛查的问题：建议宫颈癌筛查应在 21 岁开始。年龄 < 21 岁女性，无论是否有性生活或其他危险因素均不应筛查。因宫颈癌在青少年和年轻女性中罕见，不需通过细胞学筛查来防护。相反，筛查可导致不必要的评价和治疗潜在宫颈癌前病变，从而增加生育问题的风险。过去 40 年中这个年龄段的宫颈癌发生率没有随着筛查覆盖率增加而发生改变。青少年宫颈癌预防项目应注重安全且高效的 HPV 疫苗接种。

筛查周期

随着对宫颈病变自然转归认识的提高及证据的增加，早期推荐的每年 1 次筛查是过度的且会增加危害。目前没有证据支持每年 1 次的筛查，无论是任何年龄、任何方法或任何形式。每年 1 次筛查需付出庞大的运作和治疗代价，却收获甚微，这主要归因于 HPV 感染普遍性及相关良性病变的短暂性，1～2 年内大部分都可自行消退，即使不消退也往往需数十年才进展为癌症。因而对女性推荐筛查间隔则需视年龄和临床病史而定。

年龄 21～29 岁的女性

21～29 岁的女性，建议每 3 年进行 1 次单独细胞学筛查。研究发现，每 3 年、每 2 年、每年细胞学筛查的女性宫颈癌致癌风险、死亡率和阴道镜检测率分别为 5‰～8‰、4‰～6‰ 和 3‰；0.05‰、0.05‰ 和 0.03‰；760‰、1080‰ 和 2000‰。3 年的细胞学筛查间隔提供了一个适当的利弊平衡。21～29 岁的女性若连续 2 次或更多细胞学结果阴性，没有足够证据支持更长的筛查间隔（即超过 3 年）。

传统细胞学和液基细胞学在发现 CIN Ⅱ 及以上病变时敏感性和特异性相似。由于 < 30 岁女性更易感染 HPV，因此这个年龄段的女性不应用 HPV 检测来筛查，无论是作为一个独立的筛查或与细胞学联合筛查。

年龄 30～65 岁的女性

30～65 岁的女性，应该每 5 年进行细胞学和 HPV 联合筛查（优先）或每 3 年进行单独细胞学筛查（可接受的）。多数研究发现，HPV 检测加入到细胞学检测中增加了检出 CIN Ⅲ 及以上病变的敏感性。因此，联合筛查的女性下轮筛查中检出 CIN Ⅲ 及以上病变和浸润癌的风险更低，允许一个更长的筛查间隔。同时，延长筛查间隔能平衡 HPV 检测所造成的阴道镜转诊率增加的问题。

一项对 33 万例年龄为 30 岁的女性回顾研究发现，单独细胞学阴性结果 3 年内检出 CIN Ⅲ 及以上病变的风险是 0.17% ；单独 HPV 阴性结果 5 年内检出 CIN Ⅲ 及以上病变的风险是 0.17%；联合 HPV 阴性结果及细胞学阴性结果 5 年内检出 CIN Ⅲ 及以上病变的风险是 0.16%。此外，HPV 检测增强了宫颈腺癌及其癌前病变的检出。

1. 联合筛查结果 HPV 阳性且细胞学阴性的处理

联合筛查 HPV 阳性且细胞学阴性的女性不应该直接转诊阴道镜检查，应遵循以下方案之一：

（1）在 12 个月重复联合筛查。如 12 个月后的联合筛查任一项阳性（HPV 阳性，LSIL 或更严重的细胞学异常），则需转诊阴道镜检查；如联合筛查均为阴性（HPV 阴性和 ASC-US 或细胞学阴性），则继续常规筛查。

（2）立即行 HPV 基因分型检测（单独行 HPV16 检测或行 HPV16/18 检测）。如 HPV16 或 HPV16/18 阳性则需立即转诊阴道镜检查；HPV16 或 HPV16/18 阴性则在 12 个月进行联合筛查。HPV16 或 HPV16/18 检测仅用于处理联合筛查 HPV 阳性且细胞学阴性的女性。

2. 联合筛查结果 HPV 阴性且细胞学 ASC-US 的处理

HPV 阴性且细胞学 ASC-US 的女性应按不同年龄的指南进行常规筛查：21～29 岁女性进行 3 年时间间隔的细胞学筛查，0～65 岁女性进行 5 年时间间隔的联合筛查或 3 年时间间隔的细胞学筛查。研究表明，HPV 阴性且细胞学 ASC-US 女性中 5 年内发现 CIN Ⅲ 及以上病变的风险是 0.54%。可见，HPV 阴性且细胞学 ASC-US 女性中癌前病变的风险非常低，从本质上来说与联合筛查阴性的结果没有不同。

3. 联合筛查其它结果的处理

细胞学 LSIL 或更严重时，不论 HPV 是否阳性，均应该转诊阴道镜检查。

4. 单独 HPV 检测筛查

HPV 检测检出宫颈高级别病变的敏感性较单独细胞学检测更好，几乎等同于联合筛查。此外，HPV 阴性结果较细胞学阴性结果在以后 5～7 年提供更好的保护。因此，单独 HPV 检测作为初筛有望用于 > 30 岁女性的宫颈癌筛查。但目前没有大规模人群的研究来评估初筛中单独 HPV 检测结果阳性的管理，若所有阳性结果均需转诊阴道镜则消除了较高敏感性带来的益处，而若阳性结果后采用细胞学分流则可降低单独 HPV 检测的假阳性结果并降低阴道镜的转诊率。

此外，缺乏对 HPV 检测标本的质量控制由此可能造成少部分阴性结果的不可靠，而联合细胞学筛查则可提供额外保障。总之，对 30～65 岁女性的筛查方案，目前仍不推荐采用单独 HPV 检测来代替 5 年 1 次的联合筛查或 3 年 1 次的单独细胞学筛查。

年龄 > 65 岁的女性

由于老年女性的转化区更小，较年轻女性更易感染 HPV，而宫颈癌常发生在感染后的 20～25 年，所以筛选只会检出很小一部分的 CIN Ⅱ 及以上病变新病例和预防极少的宫颈癌。因此，对于过去 20 年中没有 CIN Ⅱ 及以上病变的病史，近 10 年有连续 3 次阴性细胞学结果或连续 2 次阴性联合筛查结果且末次筛查在近 5 年内的 > 65 岁女性，停止筛查。一旦筛查停止后就不应因任何理由再恢复，包括该女性有了新的性伴侣。

过去 20 年中有 CIN Ⅱ 及以上病变治疗史（或自然消退）的女性患有宫颈癌的风险则较一般人近乎高 5～10 倍，因此其常规筛查应至少持续 20 年，即使超过了 65 岁。

接受子宫切除且没有 CIN Ⅱ 及以上病变病史的女性

阴道癌是很罕见的妇科恶性肿瘤。因此，没有 CIN Ⅱ 病史的任何年龄女性全子宫切除后，不应进行任何形式的阴道癌筛查。对因宫颈上皮内瘤变而接受全子宫切除的女性，其阴道癌的风险可能有所增加，但数据有限，且其具体筛查方式指南未明确表明。

接种疫苗之后的筛查

HPV16 和 HPV18 这两类致癌 HPV 型疫苗的接种都是高度有效的。虽然受疫苗保护的女性未来发生宫颈癌的风险更低，但仍有 30% 的宫颈癌是由其它高危型 HPV 所致。而且许多女性在感染 HPV 后再接种疫苗，降低了疫苗的功效。

此外，美国 HPV 疫苗多靠机会性接种，同时受地理和社会经济差异影响，尚未达到满意的覆盖率，而已接种疫苗的女性目前尚没有数据支持其改变筛查开始年龄和筛查间隔时间。因此，接种 HPV 疫苗的人群仍应该遵从该指南制定的开始筛查年龄、筛查间隔时间和合适筛查方法的建议。

展望未来

对于筛查的未来走向，指南提出了导向：

1. 分子检测方法的检验和使用；

2. 自我取样的宫颈阴道标本和 HPV 检测敏感性高于细胞学检测的筛查，自我取样的实现可提高筛查的覆盖率；

3. 联合筛查结果 HPV 阳性且细胞学阴性的管理；

4. 单独 HPV 检测进行筛查的问题，是否可表明延长的筛查间隔能抵消其低特异性但极高敏感性带来的潜在危害；

5. HPV 阴性结果女性的最佳停止筛查年龄；

6. 接种疫苗女性的筛查方案；

7. 验证 HPV 检测的可重复性和准确性等。

注：本文由钱敏、尤志学制定，发布于《现代妇产科进展》杂志 2013 年 7 月第 22 卷第 7 期。

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