金德里德保健已有三十三年历史。三十多年中，金德里德保健历经并购整合、分立、破产、上市、被收购肢解和退市等一系列重大变化，命运多舛。作为美国曾经最大的康复连锁医疗机构，探究金德里德在美国康复医疗产业发展的大背景下的发展历程，对中国同行应有启示。
本文来源：璞公英
本文作者：王广英
中国康复医疗产业以前不受重视，近年反转，从政府、医院到民间，政策和意识发生变化，渐成显学，但基础太差，欲彰不易。反观美国，康复产业发达，从业机构众多，政策细密，案例丰富，足资借鉴。
美国仅康复类的知名上市公司，就有金德里德保健（Kindred Healthcare，简称KND，7月份退市）、南方保健（HealthSouth,现已改名Encompass Health）、优选医疗（Select Medical）等。探究这些知名康复企业在美国康复医疗产业发展的大背景下的发展历程，对中国同行应有启示。
金德里德保健是美国康复产业的代表企业。从前身Vencor1985年设立时起算，金德里德保健已有三十三年历史。三十多年中，金德里德保健历经并购整合、分立、破产、上市、被收购肢解和退市等一系列重大变化，命运多舛，既表明美国产业发展的资本手段灵活性与多样性，也表明康复产业发展的艰难性，即便在美国。
本文导读
1、创始人与前传
2、Gentiva收购案与2018退市
3、金德里德到家业务
4、金德里德保健业务
5、案例思考
金德里德保健是美国康复产业的代表企业，从创立到退市的三十年表明，即使在美国，康复产业发展也存在艰难性。
01
创始人与前传
（1985-2011）
1985年，肯塔基人Bruce Lunsford与其他两位伙伴共同创立了Vencor。Bruce Lunsford职业经历丰富，既是律师、会计师、商人，也是政客，曾任肯塔基州民主党财务主管/商务负责人等职，并曾参选参议员。
在Bruce Lunsford主政下，Vencor1989年上市，并逐步发展为在美国45个州下辖300家机构，拥有65,000名员工，为5万患者提供服务，成为财富500强公司。Bruce Lunsford应被视为Vencor的核心创始人。Bruce Lunsford本身的职业经历、能力和资源，说明在美国掌舵一家大型连锁康复产业集团，需要有很强的政策意识、公关技巧、人脉资源和资本运作能力，这是重资产属性强、政策属性强的行业所需要的领导人素质。
1998年，Vencor分立成两个上市公司：其一，为Ventas，医疗地产信托（REITs），拥有原上市公司所有不动产物业；其二，Vencor，承租Ventas所持有物业，轻资产运营原业务。分立时的发心是：Vencor当时在快速扩张，将重资产物业剥离，可在资产结构上更好帮助Vencor融资扩张。
然而，事与愿违。1997年，美国政府通过了《平衡预算法案》（The Balanced Budget Act of 1997），该法案大幅降低了联邦老龄医保（Medicare）报销费率，深度影响护理院（Nursing Home）产业业态。到1999年夏，全美护理院170万床中，有12%申请破产保护，Vencor未能幸免，在1999年9月申请破产保护。破产保护过程中，Vencor股票价值丧失殆尽，Bruce Lunsford于1999年辞去其Vencor CEO职位，但保留Ventas董事长职位（后于2003年离任）。与Vencor遭遇挫折不同，Ventas股票价值从1999年的4元/股成长为2008年的50元/股，十年十倍。
2001年，Vencor卷入诉讼，被诉蓄意骗保，欺骗对象包括Medicare、Medicaid和TRICARE等联邦医保项目。Vencor起初抗争，但最终以不认错、但认罚一亿美金，和解此案。十五年历史轮回，2016年，金德里德保健再次在骗保争议中以认罚1.25亿美金和解结案。看来有医保的地方，就会有监管者与被监管者关于医保是否合理使用的摩擦，美国也不例外。
2001年，Vencor结束破产保护，更名金德里德保健（Kindred Healthcare），并在纽交所上市，证券代码：KND。
2011年，金德里德保健以“现金+股票”9亿美金收购RehabCare集团，并成为全美最大的亚急性康复医疗服务连锁机构。
02
Gentiva收购案与2018退市
（2014-2018）
2014年10月，金德里德保健宣布以19.5美元/股、“现金+股票”形式收购全美最大到家护理服务运营商Gentiva Health的全部股票。2015年2月，交易完成后，Gentiva Health成为金德里德保健全资子公司。
Gentiva Health看起来很大，但并非自然成长。因到家护理（包括临终关怀）业务的地理半径问题，这个产业做大需要大量并购，并导致大量负债。2012财年，Gentiva Health全年营收17亿美金，总资产约15亿美金，总负债约13亿美金，资产负债率很高。
在收购推高负债的同时，到家护理服务的主要支付方Medicare在控制报销比率。2017年CMS对到家护理服务给出的Medicare支付价格比前一年总体下降了0.7%，这其中包括市场价格基本增长2.8%，根据价值医疗法案而做出的整体价格调整——下降2.3%，以及针对到家护理服务的行业价格调整——下降0.9%。
在Kindred Healthcare的到家服务中，到家护理业务75%的收入来自Medicare报销，临终关怀业务则有94%来自于Medicare。虽然人口老龄化增加了服务需求，但CMS对Medicare支付价格的下降对公司的整体收入影响很大。
金德里德保健与Gentiva Health交易，看起来性感，但严重拖累了金德里德保健。2014年，金德里德保健的年度合并净利润约500万美金，2015年至2017年合并净利润数字分别为-0.5亿美金、-6亿美金和-2.5亿美金。这样的财务表现，最终导致金德里德2017/2018的售卖资产、被并购和退市。
2017年6月，金德里德保健与蓝山资本（BlueMountain Capital）旗下的BM Eagle签署协议，以7亿美金价格出售护理院资产，包括89家护理院（11308张床）、7家辅助生活设施（380张床）及约11500名员工。
重大资产出售，可视为金德里德保健在财务状况恶化后自救的一次尝试。更重大的资本层面变动，则在进一步酝酿中。
2017年12月，金德里德保健宣布董事会批准该公司被TPG、WCAS和哈瓦那（Humana）组建的财团联合收购，总收购价格约为41亿美元，收购财团需承接金德里德保健30多亿美元债务（包括在总收购价格内）。
收购完成后，金德里德保健将分立成两个公司，其一，是将金德里德保健的入户护理、安宁服务、社区保健业务剥离成一独立公司，可简称为“金德里德到家（Kindred at Home）”由哈瓦那持股40%、TPG和WCAS持股60%；其他业务，如重症康复医院、康复医院和康复管理服务等，依然保留在“金德里德保健（Kindred Healthcare）”名下，并由TPG和WCAS共同持股，哈瓦那不参与此部分。哈瓦那后续有权收购金德里德到家（Kindredat Home）其他被TPG和WCAS持有的权益。
哈瓦那为美国知名健康险巨头公司，2018年9月27日，其市值约462亿美金。哈瓦那作为医疗支付方为何收购服务方金德里德到家（Kindred at Home）？其CEO Bruce D. Broussard表示：“哈瓦那聚焦提升上门保健能力、改善患者福祉，以低成本提供高品质服务。金德里德到家保健业务在美国最广为分布，与其交易将继续推动哈瓦那既定战略的成功实施。我们有信心，此次交易随之而来的新能力将帮助哈瓦那现代化改造上门保健服务，有效提升会员和供应商体验与感受。”
与哈瓦那不同，TPG与WCAS为专业私募投资基金，其投资金德里德保健应为阶段性投资持有，非长期战略产业投资。
2018年4月，金德里德保健召开特别股东大会审议通过了上述交易。2018年6月底，金德里德保健终止在纽交所股票交易，退市。作为上市公司的金德里德保健，暂时退出二级市场舞台。
03
金德里德到家业务
（Kindred at Home）
金德里德到家业务分为三个子业务单元：入户保健（Home Health），安宁/临终关怀（Hospice）和社区关护（CommunityCare Services）。
入户保健（Home Health），是指金德里德在患者家中或其他居所提供医疗关照或其他服务。有经验的护士、治疗师和护工可与患者及家属合作，以强化患者处理日常事务的能力，并教育患者管理和处置其医疗问题。具体服务内容包括护理、物理康复、作业康复、语言康复和医疗社交工作。
安宁/临终关怀（Hospice）指为垂危病人及其家庭提供的满足其精神、情感及身体需要的家庭导向服务。金德里德在患者家中或者其他场所（如护理院、医院、安宁中心等）提供该等安宁/临终关怀服务。与患者的负责医师或安宁医疗总监协同配合，金德里德团队可根据患者个人情况定制关怀计划，包括疼痛管理、情感和精神安抚和饮食服务等。
社区关护（Community Care Services）则包括个人护理（洗澡）、饮食、陪伴、管家、购物、临时看护及交通。
2015-2017三个财年，金德里德入户保健业务（Kindred at Home）的基本财务数据如下：
Kindred at Home
财年在每年12月31日结束，金额单位为“千美元”
2017
2016
2015
入户保健（含社区关护）
总收入
1,822,357
1,762,622
1,578,500
服务场所（期末数）
375
390
373
总服务人次
358,908
349,689
331,135
安宁/临终关怀
总收入
743,443
736,803
656,527
服务场所（期末数）
178
183
175
总服务人次
50,720
51,959
45,657
每患者日收入
152
149
150
从以上数据可推算得出，2017年，入户保健（含社区关护）每个网点年营收约486万美元，每人次平均收费为5000美元；而安宁/临终关怀每个服务场所平均年营收为418万美元。
该三个财年中，金德里德到家服务的收入来源构成为：
12月31日为财年结束日
Medicare
Medicaid
Medicare Advantage
Commercial and other
2017
63.6%
15.2%
9.5%
11.7%
2016
66.5%
15.7%
8.5%
9.3%
2015
68.0%
15.1%
8.0%
8.9%
该三个财年中，金德里德安宁/临终关怀服务的收入来源构成为：
12月31日为财年结束日
Medicare
Medicaid
Commercial and other
2017
93.8%
3.6%
2.6%
2016
93.7%
3.4%
2.9%
2015
94.1%
3.6%
2.3%
从金德里德入户保健和安宁/临终关怀服务的收入来源看，金德里德到家业务对联邦医保有着绝对依赖。联邦医保构成该等保健服务的绝大部分收入来源，无联邦医保，则该等业务很难存活；联邦医保政策变化，将对该等业务单元营收等财务数据造成影响。
2017年，到家事业部总营收约26亿美元，占金德里德保健全部营收的42%，为营收最多事业部。
在管理架构上，到家事业部设有一位总裁牵头管理，下设首席运营官、首席医疗官、首席财务官、首席行政官及负责销售的高级副总裁。另设五个区域总裁和一个社区服务总裁，向首席运营官汇报。
在市场竞争上，金德里德入户保健服务市场进入门槛不高，同时，又地理分割和局限性明显。因此，市场上既有大的类似连锁集团竞争对手，也有小的地方上的独立运营竞争机构。针对最重要的联邦保险计划覆盖的患者，因联邦保险计划报销费率相对固定，针对此类患者几乎不存在价格竞争。但对私人付费患者，其价格敏感度较高，存在着价格竞争。私人付费患者整体比例较小，不影响该业务单元大的收入格局。
04
金德里德保健业务（KindredHealthcare）
剥离到家业务后的金德里德保健，其主要业务单元构成为：1.医院事业部（HOSPITAL DIVISION）；
2.康复服务事业部（REHABILITATION SERVICES DIVISION）。
▍医院事业部（HOSPITAL DIVISION）
金德里德医院事业部通过分布在全美17个州的75家重症康复医院/过渡期照护医院（Transitional Care Hospitals）（床位5553张，2017年12月31日数据）向后ICU重症康复患者提供长期急性医疗照护服务。从收入角度，金德里德运营的重症康复医院网络属同类业务全美第一阵营。另外，金德里德的重症康复医院被认定为联邦医保项目下的LTAC医院。
金德里德重症康复医院可以治疗器官（如心、肺、肾、胃肠、皮肤等）衰竭、病情危重的患者。特别在心肺功能紊乱、皮肤和伤口恶化、危及生命的感染等方面，金德里德形成了核心救治能力。
在入住金德里德重症康复医院之前，很多病人已因头部或脊髓损伤、脑血管病变、代谢不稳定等经历重大手术或神经紊乱。金德里德专家有能力针对发病的器官系统给予综合而协调的医疗干预，同时，给出一个以患者为中心、综合的康复照护方案。后ICU重症康复患者往往需要维护生命的技术支持，如插管、全肠外营养、呼吸或心脏监测、肾透析等。
金德里德重症康复医院病人往往需要高水平监测和特别照护，但一般又不需要传统意义上的ICU照护。因为病情的严重性和不稳定性，这些病人从临床角度也不宜转到其他后急性照护机构。
2015-2017，医院事业部过去三年的运营数据摘要如下：
财年在每年12月31日结束，金额单位为“千美元”
2017
2016
2015
总收入
2,106,375
2,434,311
2,483,376
医院数量（期末数）
75
82
95
床位（期末数）
5553
6107
7094
接诊
42,202
49,358
50,629
平均住院日
28.9
29.0
29.2
患者平均总收费
48,395
48,281
48,209
患者平均日收费
1,677
1,666
1,651
从以上数据可以推算，2017年，金德里德医院事业部每家医院平均年营收约2800万美元，每床位平均每年营收约为38万美元、每月营收约3万多美元。
2017年，金德里德医院事业部总营收约21亿美元，占金德里德总营收约34%。
2015-2017，金德里德医院事业部收入和接诊病人来源构成如下：
2017
2016
2015
收入角度(%)
Medicare
50.6
55.1
56.2
Medicaid
5.0
4.7
5.7
Medicare Advantage
12.5
11.6
11.4
Medicaid Management
9.4
6.6
5.5
Commercial insurance and other
22.5
22.0
21.2
接诊角度（%）
Medicare
62.1
65.6
65.6
Medicaid
3.3
3.1
4.5
Medicare Advantage
11.9
10.9
10.7
Medicaid Management
8.3
6.4
5.1
Commercial insurance and other
14.4
14.0
14.1
从上述数据可以看出，联邦医保角度病人较多、收费相对少，商业保险等非政府付费方病人较少，但收费相对较高。
每家重症康复医院都拥有合格的多学科医师团队，以满足重症康复患者医疗需要。医院可提供包括心肺、内科、感染、神经、泌尿、放射、病理等方面的诊断和治疗。医院同时配有长于长期急性患者护理的护士，呼吸、物理治疗、作业治疗及语言治疗师，以及药师、营养师、社会义工等，以解决此类重症患者的多样康复需求。
每家重症转诊医院会用院前评估系统评估每个病人病情及其他情况，以决定是否适合接诊住院。一旦接诊，医院的多学科团队会评估每个患者具体情况以确定一个照护方案。比较常见的方案（若个案合适和需要）会涉及呼吸科、感染科和理疗科的学科合作。
每家医院的核心管理团队有：院长、财务或会计负责人、医疗总监和一位品管总监。事业部层面的核心管理团队有：总裁、首席运营官和首席财务官。70多家医院按区域划分为8个运营大区，每个大区由一位事业部副总裁负责管理，并向首席运营官汇报。事业部层面有首席医疗官和负责医疗运营的高级副总裁，以管理医疗临床事务并进行品质管控。大区层面设有营销总监，并向事业部负责营销的高级副总裁汇报。
▍康复服务事业部（REHABILITATION SERVICES DIVISION）
金德里德康复服务事业部运营约19家康复医院（IRF），管理99家院内康复中心（ARU），并给护理院、医院、门诊部、上门保健机构、照护中心等提供包括物理治疗、作业治疗和语言治疗在内的康复服务支持。该事业部2017年全年营收约14亿美元，位列全美同类业务第一阵营。该事业部主要分为两个独立汇报和运营单元：金德里德医院康复服务（Kindred Hospital Rehabilitation Services）和RehabCare。
①金德里德医院康复服务（KindredHospital Rehabilitation Services）：金德里德住院康复业务单元运营康复医院（IRF）、管理院内康复中心（ARU），并给需要住院的重症康复医院、亚急性/护理院以及不需要住院的项目提供康复管理和治疗服务。截止2017年年底，此业务单元运营着19家康复医院（其中17家是合资）和99家院内康复中心（ARU），为104家重症康复医院（其中三分之二为金德里德医院事业部旗下运营医院）、4家亚急性/护理院和123家诊所提供康复服务。2017年，金德里德住院康复业务单元营收额约7亿美元。
②RehabCare：金德里德RehabCare业务单元为护理中心、照护中心、独立生活社区、上门保健机构、安宁/临终关怀机构等提供康复服务和管理，帮这些需要专业康复却较难自我引进、培训和留住康复人才的机构拥有专业康复人员支持。RehabCare业务单元在很大程度上满足独立护理院的康复人员外包需要。截止2017年底，金德里德RehabCare业务单元在全美42个州1616个场所提供康复服务；2017年，金德里德RehabCare业务单元全年营收约7.5亿美元。
从收入来源角度，金德里德运营的康复医院（IRF）收入主要来自Medicare、Medicaid和其他付费方。而康复服务方面，则根据客户情况分不同情形：
❶ ARU：通常会基于服务病人数、按月固定费用或两者结合付费；
❷ 重症康复医院：通常基于病人日费率付费；
❸ 亚急性康复中心：通常基于月固定费用或病人日费率收费；
❹ 不住院治疗机构：通常按服务单元固定费率收取。
而RehabCare业务单元，通常根据患者日费率或根据服务内容确定的费率收取。
在组织管理上，该事业部由事业部总裁负责，核心管理团队包括运营、财务、医疗、质量及其他高管。医院康复服务单元由两位副总裁分别负责，其中一位负责康复医院（IRF）业务线，另一位则负责康复医院外的其他业务（如：ARU、重症康复医院、亚急性/护理院、诊所等）。RehabCare业务单元则由一位首席运营官负责。
05
案例思考
看美国，思中国。学习的目的是为了应用。金德里德保健作为美国以康复为核心业务的一线医疗集团，深入了解其核心业务和生态，对中国同业应有很多启示。针对此案例，笔者有如下初步思考：
❶ 金德里德作为美国一线康复产业集团，其本身业务形态和商业模式值得中国同业借鉴。康复产业在中国相对年轻，而面对“健康中国”和老龄化社会的大未来，康复产业有着大的发展潜力。但具体路径怎么走，国内可以借鉴的成功案例应不多。而美国的如金德里德的康复产业巨头已有数十年发展历史，其集团内部业态丰富，从高端的重症康复、到一般康复、以至康复外包及上门康复等，几乎涵盖国内所谓三级康复医疗所有层级。而在外部合作上，金德里德这样的康复产业集团有众多外部合作单位，并直接服务大量个人患者和家庭，其业务既有灵活性，也有规范性和严谨性。
❷ 医保政策对行业的影响：从金德里德案例可以看到，医保政策对康复产业有着巨大影响。联邦医保政策的变化，可以导致康复医院盈利或亏损、生存或消亡。而产业机构，都需要仔细研究和充分利用好医保政策。用不好，医院吃不饱；用得过，政府找上门，如金德里德曾经的两次上亿美元和解案。美国如此；中国也如此。中国近年对康复产业的医保政策渐有变化，很多机构蓄势待发。但如何研究和用好医保政策，解决好支付方问题，是中外业者都需要认真思考和研究的问题。
❸ 资本运作是双刃剑：医疗产业有重资产属性，要做大做强，需要有资本运作。但资本运作是双刃剑，企业可通过并购壮大，也可能因并购被削弱甚至消亡。从本案例可以看出，金德里德在收购不断收购其他企业，也在被其他机构收购；金德里德是资源整合者，也是被整合者。谁是最终的翻云覆雨手？是市场！包括政府、资本市场、支付方在内的市场参与方！
美国的资本市场流动性强、富有效率，通过资本市场的丛林法则，从而实现资源的流动和优化组合。像金德里德这样的企业，看似处于食物链的顶端，在不断吞食更小的企业。但其实金德里德也是猎物，也在被更大的企业，如哈瓦那，觊觎和吞食。而哈瓦那，本身亦是更大的企业，如沃尔玛的猎食目标。沃尔玛，也并非不可撼动，尤其在医疗产业业务上，面临亚马逊等类似外星企业的激烈竞争。
美国市场上，优胜劣汰，没有所有制优势，没有谁终极安全的活力；美国市场的活力，应源于此！在市场中的每家机构，都必需敬畏市场、适应市场，在市场的竞争生态和优胜劣汰中，寻找和打造属于自己的市场地位和生存及发展模式。
国内康复市场方兴未艾，在康复领域的蓝海中，应该如何做出选择？
//本文来源：璞公英 作者：王广英
