引用本文：王枭杰, Ghareeb Waleed M., 池畔, 等. 直肠骶骨筋膜的临床和尸体标本解剖观察及其临床意义 [J] . 中华胃肠外科杂志,2020,23 (07): 689-694. DOI: 10.3760/cma.j.cn.441530-20200111-00016
作者：王枭杰 Ghareeb Waleed M. 池畔 黄颖
作者单位：福建医科大学附属协和医院结直肠外科
摘要
目的
熟悉直肠骶骨筋膜形态及走行，对于在全直肠系膜切除术（TME）中，保证直肠系膜完整性及保护自主神经盆丛至关重要，但目前尚缺乏对直肠骶骨筋膜的全面完整描述。本文通过高清腹腔镜或机器人TME中的临床观察和尸体标本解剖，对直肠骶骨筋膜形态及走行进行观察总结，并讨论该区域的最佳游离路径。
方法
采用描述性病例系列研究方法，回顾性分析2018年1—12月期间就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的127例直肠癌患者的临床病理资料和手术录像，及同期科室数码数据库的20例TME术后直肠标本的高清照片，同时纳入来源于福建医科大学解剖学教研室的28例人体尸体标本，观察直肠骶骨筋膜形态和移行情况。
结果
（1）总结手术录像提示，127例患者均可观察到直肠骶骨筋膜从后方呈水平弧形附着于直肠固有筋膜，形成融合筋膜。融合区域无法直接分离，如不离断，则容易破坏直肠固有筋膜。离断后，沿着直肠后方直肠骶骨筋膜附着缘向右侧观察，见该水平以下右侧间隙下半部仍为融合筋膜，该融合筋膜在侧方上半部重新分开为直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜，该分开处的腹下神经前筋膜为侧方间隙分离时的刚性障碍。沿着其分开处逐步切断该筋膜，可见由右骶（S）2~S4发出的盆丛被灰白色腹下神经前筋膜覆盖，观察到该筋膜与Denonvilliers筋膜前间隙已被切断的Denonvilliers筋膜前叶相延续；而内侧的直肠固有筋膜仍完整。右侧直肠骶骨筋膜附着缘从后上向前下斜行走行。左侧直肠骶骨筋膜形态与右侧对称。（2）观察28例半骨盆尸体标本发现，于S4椎体下缘水平，腹下神经前筋膜向前与直肠固有筋膜融合成直肠骶骨筋膜。向直肠右侧间隙进行分离，逐步切断直肠骶骨筋膜的右侧附着缘，见直肠骶骨筋膜附着缘从后上走行至前下，呈斜行走向。附着缘向头侧移行为腹下神经前筋膜，向前移行为Denonvilliers筋膜前叶。盆丛在前侧方发出多支细小直肠支，呈束状穿过腹下神经前筋膜和Denonvilliers筋膜前叶的相互移行区，支配直肠。（3）对20例TME标本进行观察，见后方直肠骶骨筋膜附着缘围绕着直肠系膜呈弧形，两侧附着缘呈斜行。后方和两侧附着缘后下方的直肠系膜被直肠骶骨筋膜包绕，附着缘水平的前上方直肠系膜被直肠固有筋膜包绕。
结论
结合直肠骶骨筋膜形态学特点，术中应于S4椎体水平在直肠后方弧形切断直肠骶骨筋膜，从直肠后间隙进入肛提肌上间隙；进行两侧间隙分离前应先行直肠前方间隙的分离，倒'U'型切断Denonvilliers筋膜前叶，沿着Denonvilliers筋膜后间隙从上向下分离侧前方间隙，最后切断直肠骶骨筋膜的两侧附着缘，方可保证直肠侧方筋膜的完整，且并不损伤盆丛分支与神经血管束。
随着全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的提出，直肠癌局部复发率已降至10%以下[1]。在肿瘤学根治的前提下，如何更好地保留性功能和排尿功能，是越来越多外科医师关注的话题[2]。学者们对直肠环周筋膜平面和自主神经丛的关系进行研究，对筋膜走向进行探索，以期寻找直肠环周间隙分离的最佳路径。
直肠骶骨筋膜（或称Waldeyer筋膜）最早被用来描述连接直肠后壁和骶（S）3~S4骶骨之间的筋膜样致密结缔组织，当时提出该筋膜的临床意义在于：直肠后方间隙分离时识别该筋膜并离断，能避免直肠穿孔或骶前静脉丛大出血[3]。目前普遍认为，直肠骶骨筋膜由腹下神经前筋膜与直肠固有筋膜在S4骶骨水平相融合形成。在直肠后方间隙游离时，离断该筋膜，从直肠后间隙进入肛提肌上间隙，有助于保证直肠系膜的完整性[1]。但该定义仅描述了直肠后方的直肠骶骨筋膜形态，对直肠骶骨筋膜两侧的移行情况未进行描述。此外，目前尚无研究描述直肠骶骨筋膜在两侧移行过程中与盆丛的关系，即保留直肠侧方固有筋膜完整性与性功能损伤的关系。因此，本研究旨在通过复习高清腹腔镜或机器人手术录像和尸体标本解剖，对直肠骶骨筋膜的形态进行观察，并讨论该区域的最佳游离路径。
一、研究对象
本研究采用描述性病例系列研究方法。
1．病例资料：
纳入标准：（1）术中管式直肠镜及病理明确为直肠癌；（2）影像资料完整；（3）临床病理资料完整。排除标准：（1）多原发肿瘤；（2）家族性腺瘤性息肉病或Lynch综合征；（3）既往有其他恶性肿瘤病史。根据上述标准，回顾性分析2018年1月至12月期间，就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的127例直肠癌患者的临床资料和手术录像，观察直肠骶骨筋膜的后方和两侧附着缘形态。
127例患者中，男性79例，女性48例，中位年龄57.5（31.0~83.0）岁，肿瘤距肛缘距离6.0（3.0~10.0）cm。61例患者行术前新辅助放化疗。所有病例均由同一组外科医师实施腹腔镜或机器人直肠癌根治术，其中腹腔镜手术100例，机器人27例。直肠前切除术4例，低位直肠前切除术32例，超低位直肠前切除术61例，经括约肌间切除术19例，经肛提肌外腹会阴联合切除术11例。pTNM分期：0~Ⅰ期39例，Ⅱ期47例，Ⅲ期32例，Ⅳ期9例。此外，对同期科室数码数据库的20例TME术后直肠标本的高清照片进行复习。
2．尸体标本：
观察福建医科大学解剖学教研室的人体尸体标本，以归纳直肠骶骨筋膜移行情况以及与盆丛的关系。排除具有盆腔肿瘤及盆腔手术史的标本后，共纳入28例标本，包括男性14例，女性14例。
二、解剖方法
1．临床病例：
基于膜解剖行腹腔镜或机器人TME手术，直肠环周间隙的解剖方法详见文献[4]。遵循直肠后间隙—→前间隙—→两侧间隙的分离顺序。（1）分离直肠后方间隙时，于超声刀削切有阻力、分离界面不清的融合筋膜区域离断直肠骶骨筋膜，从直肠后间隙进入肛提肌上间隙。（2）分离直肠前间隙时，于腹膜反折前上方1 cm进入Denonvilliers筋膜前间隙，男性在距双侧精囊腺尾部0.5 cm处，女性在距腹膜反折5 cm处倒'U'型切断Denonvilliers筋膜前叶，进入Denonvilliers筋膜后间隙。切断Denonvilliers筋膜前叶时，应及时在精囊腺尾部弧形内拐，避免盲目地从精囊腺外侧切开而损伤神经血管束（neurovascular bundle，NVB）。（3）在前后间隙均充分分离的基础上，最后分离直肠两侧间隙。在保持足够张力的情况下，用超声刀钝性分离，逐步切断由盆丛发出的、横穿直肠系膜的直肠支纤维。观察直肠骶骨筋膜形态和移行情况，并从两侧由上向下逐步切断直肠骶骨筋膜的两侧附着缘。先行直肠右侧间隙分离：助手巴氏钳抓持直肠拖向头侧偏左牵拉，其右手吸引器将直肠侧壁挡向左侧；主刀左手钳持小纱布团将盆壁向右侧推挡，逐步切断由盆丛发出的细小分支，观察直肠骶骨筋膜的右侧附着缘形态。后行直肠左侧间隙分离：助手和主刀操作方向与右侧相反，沿着直肠后方离断的直肠骶骨筋膜附着缘，向左观察。
2．尸体标本：
经股动脉注射10%甲醛固定，制作中矢状位半骨盆标本。模拟直肠周围间隙游离过程，进行直肠后方—→前方—→两侧游离，具体方法详见文献[5]。
三、研究方法与观察指标
采用描述性方法，详细记录以下指标特点：（1）直肠骶骨筋膜后方和两侧附着缘形态；（2）直肠骶骨筋膜向两侧的筋膜移行关系；（3）直肠骶骨筋膜和盆丛的关系。根据活体和尸体解剖结果，对直肠骶骨筋膜的形态和空间关系进行三维模拟。
一、直肠骶骨筋膜的后方附着缘形态与处理
复习直肠癌患者手术录像发现，当分离达腹膜反折下对应的直肠后间隙时，疏松间隙突然消失，出现用超声刀削切有阻力、分离界面不清的融合筋膜区域，即为直肠骶骨筋膜。该融合区域较致密，从后方呈水平弧形附着于直肠固有筋膜。本组127例患者行直肠后方分离时，均可观察到上述直肠骶骨筋膜结构。
融合区域无法直接分离，如不离断，则容易破坏直肠固有筋膜，进入直肠系膜内而致直肠系膜组织残留。可通过术中上下抖动直肠，隐约显现一弧形间隙，将其水平弧形离断，即可重新进入一雪白疏松间隙（肛提肌上间隙），见图1。该间隙可见'天使之发'结构，并可透见蔓状的骶前静脉丛，继续分离至盆底。在直肠骶骨筋膜被切断后，直肠后方直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜紧密融合，形成融合筋膜。
图1 腹腔镜直肠癌手术录像中，直肠骶骨筋膜的后方附着缘形态；离断直肠骶骨筋膜后从直肠后间隙进入肛提肌上间隙
图2 腹腔镜直肠癌手术录像中，直肠骶骨筋膜右侧附着缘，离断后可见直肠侧方上半部光滑的直肠固有筋膜
图3 腹腔镜直肠癌手术录像中，直肠骶骨筋膜左侧附着缘
二、直肠骶骨筋膜的两侧附着缘形态与处理
右侧直肠骶骨筋膜形态：沿着前述直肠后方离断的直肠骶骨筋膜附着缘，向右观察，可见该水平以下右侧间隙下半部分仍为融合筋膜，即直肠骶骨筋膜。该融合筋膜在侧方上半部重新分开为直肠固有筋膜（内侧）与腹下神经前筋膜（外侧），其中腹下神经前筋膜为侧方间隙分离时的刚性障碍，需沿其分开处逐步切断该筋膜，见图2。此时可见由右S2~S4发出的盆丛被灰白色腹下神经前筋膜覆盖（融合筋膜分开后的外侧叶），观察到该筋膜与Denonvilliers筋膜前间隙已被切断的Denonvilliers筋膜前叶相延续，而内侧的直肠固有筋膜仍完整（融合筋膜分开后的内侧叶）。已离断的右侧直肠骶骨筋膜附着缘从后上向前下斜行走行，此时NVB逐渐前移。
左侧直肠骶骨筋膜形态与右侧对称，见图3。
三、直肠骶骨筋膜移行情况
对28例半盆尸体标本进行观察，可见于S4椎体下缘水平，腹下神经前筋膜向前与直肠固有筋膜融合成直肠骶骨筋膜，见图4A。向直肠右侧间隙进行分离，逐步切断直肠骶骨筋膜的右侧附着缘，见直肠骶骨筋膜附着缘在盆壁从后上走行至前下，呈斜行走向。附着缘向头侧移行为腹下神经前筋膜，向前移行为Denonvilliers筋膜前叶。盆丛在前侧方发出多支细小直肠支，呈束状穿过腹下神经前筋膜和Denonvilliers筋膜前叶的相互移行区，支配直肠，见图4B。
图4 半盆尸体标本中直肠骶骨筋膜移行情况 4A.后方直肠骶骨筋膜；4B.直肠骶骨筋膜的右侧附着缘
图5 全直肠系膜切除标本示直肠骶骨筋膜后方和两侧的直肠系膜侧附着缘
对20例TME标本进行观察，见后方直肠骶骨筋膜附着缘围绕着直肠系膜呈弧形，两侧附着缘呈斜行。后方和两侧附着缘后下方的直肠系膜被直肠骶骨筋膜包绕（腹下神经前筋膜和直肠固有筋膜相融合），附着缘水平的前上方直肠系膜被直肠固有筋膜包绕，见图5。
四、三维模拟图
根据活体和尸体解剖结果，对直肠骶骨筋膜的形态和空间关系进行了三维模拟，绘制示意图，见图6和图7；并总结从后向前分离时的'筋膜屏障'结构与分离路线，见图8。
图6 直肠骶骨筋膜和直肠环周间隙的三维模拟示意图（王枭杰绘；红色区域示直肠骶骨筋膜，蓝色框标为环周间隙）
图7 直肠环周筋膜和间隙模拟示意图（王枭杰绘；蓝色框标为环周间隙，红色虚线为分离平面）7A. S4椎体水平以上；7B. S4椎体水平以下
图8 从后向前分离时的'筋膜屏障'示意图（王枭杰绘；红色虚线为分离平面）
目前普遍认为，直肠骶骨筋膜是腹下神经前筋膜（即骶前筋膜前叶）与直肠固有筋膜相融合形成的致密韧带样结构，融合水平位于肛门直肠角上方3~5 cm处[6]。关于其起源水平，一项文献复习总结约15%直肠骶骨筋膜起自S2椎骨水平，38%起自S3水平，46%起自S4水平，极少数起自尾骨水平[7]。直肠骶骨筋膜将直肠后方间隙分成两个上下相互不相沟通的腔室：直肠后间隙和肛提肌上间隙[8]。但该传统定义仅描述了直肠后方的直肠骶骨筋膜形态，未对其两侧走行进行描述。
本课题组前期术中发现，直肠骶骨筋膜向两侧移行后重新分叶，其中内侧叶为直肠固有筋膜，向前延续为Denonvilliers筋膜后叶，术中应予以完整保留；外侧叶为腹下神经前筋膜，向前延续为Denonvilliers筋膜前叶，见图7B。分离直肠后间隙后，由于侧方间隙下半部仍为融合筋膜，从下向上分离会遭遇到外侧叶的'筋膜屏障'（即直肠骶骨筋膜的两侧附着缘）阻隔，沿着直肠骶骨筋膜外侧叶从下向上强行分离则易分离进入盆丛神经，致损伤，而从后冒然切开该筋膜容易同时切破直肠系膜，见图8。我们进一步发现：沿着已切断的Denonvilliers筋膜前叶，于Denonvilliers筋膜后间隙从上向下分离，更容易找到侧方的'神圣平面'（Holy plane）。至直肠前后间隙均充分扩展后，则外侧叶的'筋膜屏障'可最终识别并离断，见图2和图3。这就是通常大多数医生在分离侧方时，难以保证侧方筋膜的完整，并损伤盆丛的症结所在。
分离直肠两侧间隙时需要逐步切断盆丛的细小直肠支，关于直肠侧韧带结构是否存在目前仍存争议[9]。Ishii等[10]通过尸体解剖观察，认为盆丛发出的NVB穿过Denonvilliers筋膜（前叶）和直肠固有筋膜，支配下段直肠；而在中段直肠，盆丛发出的直肠支穿过直肠环周筋膜，构成了所谓'侧韧带'，并未观察到明显的韧带样结构。我们通过活体和尸体解剖，亦赞同侧韧带由盆丛直肠支和相伴行细小血管组成，而直肠骶骨筋膜参与了侧韧带的形成。
为了验证术中发现，本课题组进一步进行尸体解剖和术后标本观察，发现直肠骶骨筋膜的后方和两侧附着缘均可在尸体和术后标本稳定观察并证实。最后，我们对直肠骶骨筋膜的形态和空间关系进行了三维模拟，该模拟图可协助外科医师直观地认识直肠骶骨筋膜的空间关系。其解剖学要点包括：（1）于S4椎体下缘水平，腹下神经前筋膜向下与直肠固有筋膜融合成直肠骶骨筋膜，水平弧形包绕后方直肠系膜；（2）融合筋膜在侧方上半部重新分开为直肠固有筋膜（分开后的内侧叶）与腹下神经前筋膜（分开后的外侧叶），两侧附着缘向头侧移行为腹下神经前筋膜，向前移行为Denonvilliers筋膜前叶；（3）直肠骶骨筋膜两侧附着缘从后上走行至前下，呈斜行走向；（4）盆丛在前侧方发出多支细小直肠支，呈束状穿过腹下神经前筋膜和Denonvilliers筋膜前叶的相互移行区，支配直肠。
本研究结果对直肠环周间隙膜解剖理论体系进行了补充。Kinugasa等[11]报道了骶前筋膜的分层结构，骶前筋膜由腹下神经前筋膜和骶前筋膜（后叶）组成。而关于直肠周围筋膜和间隙的环形分布模式，张策等[12]通过尸体解剖发现：包绕直肠的第一层（内层）环周筋膜为前后相互移行的Denonvilliers筋膜后叶和直肠固有筋膜，第二层（外层）为前后相互移行的Denonvilliers筋膜前叶和骶前筋膜（基于前述文献，实际为腹下神经前筋膜）。但这些研究均未描述直肠骶骨筋膜融合水平以下的直肠环周筋膜和间隙分布情况，即未探讨融合筋膜对环周膜解剖理论的影响。本研究通过术中活体解剖和尸体解剖发现，直肠骶骨筋膜两侧附着缘从后上走行至前下，呈斜行走向，将直肠两侧间隙分成前上和后下两个腔室。前上腔室与Denonvilliers筋膜后间隙相延续，后下腔室与肛提肌上间隙相延续，见图6，是对直肠环周间隙理论的新补充。
综上，本研究从术中活体解剖、尸体解剖和术后标本观察三个方面描述了直肠骶骨筋膜的三维形态和筋膜走行。基于此，术中应于S4椎体水平在直肠后方弧形切断直肠骶骨筋膜，从直肠后间隙进入肛提肌上间隙；进行两侧间隙分离前应先行直肠前方间隙的分离，倒'U'型切断Denonvilliers筋膜前叶，沿着Denonvilliers筋膜后间隙从上向下分离侧前方间隙，最后切断直肠骶骨筋膜的两侧附着缘，方可保证直肠侧方筋膜的完整，并不损伤盆丛分支与NVB。
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