文章来源：中华糖尿病杂志2020,12(7):451-455
作者：陈利鸿 冉兴无
单位：四川大学华西医院糖尿病足诊治中心
摘要
糖尿病足溃疡对患者的健康状况和生活质量具有重要影响。了解糖尿病足溃疡与心理社会学的相互关系，对促进糖尿病足溃疡的愈合，避免复发，改善患者生活质量具有重要作用。
以下内容为对文献［1］的摘译。尽管糖尿病足的生物学研究取得了长足进步，但糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）患者的心理学仍然未被重视。不过，在DFU对患者身心功能和生活质量的影响及心理因素（尤其是抑郁）在DFU发生发展和愈合中的作用这两大领域已经取得了一定进展。
一、DFU对患者健康状况和生活质量的影响
DFU对患者的健康状况和生活质量具有不良影响。减压治疗是DFU治疗的重要方面；减压治疗引起活动能力的减退明显降低了患者在社会和家庭中的地位［2］。患者的健康状况随着DFU的愈合而显著改善，并在DFU复发或不愈合时恶化。持续不愈合的DFU不仅对患者还对其护理人员的生活质量具有负面影响。未愈合DFU患者的生活质量明显比已经愈合的患者差［3］。经小截肢（趾）愈合和经保守治疗愈合对DFU患者生活质量的影响没有差异［4］。即使是经胫骨的大截肢也并非必然会降低保留活动能力患者的生活质量［5］。一项纳入12项研究的系统评价结果表明，对于因周围动脉疾病行下肢截肢的患者，是否能行走（安装义肢后）是生活质量最强的影响因素［6］。至少在这一方面，截肢并不等于治疗失败，而是一种可行的治疗选择。
DFU患者具有特定的情绪困扰，例如对截肢的恐惧和对人际交往的压力。采用一般性健康状况评估工具（如SF-36健康调查简表）不能揭示出DFU患者的心理健康状况［7］。一般性SF-12心理机能评估量表与DFU没有相关性，而神经病变和足溃疡专用的生活质量工具-情绪负担量表与DFU显著相关［8］。与一般性评估量表相比，DFU专用工具能够更好地显示生活质量的变化，更灵敏地显示DFU的严重性［9］。因此，在进行生活质量评估时，建议使用DFU-特定的评估工具。
二、心理因素在DFU发生发展中的作用
1.抑郁与DFU有联系吗？
大型流行病学调查结果显示，抑郁症状自评评分与DFU风险之间具有量效关系，自评评分升高会明显增加无DFU和截肢病史的成人2型糖尿病患者的DFU风险［10］。一项关于糖尿病神经病变患者的前瞻性研究显示，抑郁是DFU首次发生的预测因素，然而却不是DFU复发的危险因素；在具有DFU病史的人群中处理其抑郁的问题可能对DFU复发的预防效果不佳［11］。一项系统评价结果显示，抑郁与糖尿病并发症之间呈双向相关性，但抑郁患者发生糖尿病并发症的风险高于糖尿病并发症患者发生抑郁的风险［12］。
以往认为预防性足部护理不足是抑郁患者DFU发病风险增加的机制。然而，多项研究结果显示，抑郁与预防性足部自我护理之间没有相关性［10, 11, 13］。因此，有可能抑郁并不是DFU的致病因素，而只是DFU发生的危险因素的标志物；或者抑郁通过其他机制而不是预防性足部护理增加DFU发病风险；这一问题仍然值得深入研究。也有可能是当前对预防性足部自我护理的评估方法并没有完全体现足部自我护理对DFU风险的影响。因此，更全面的评估可能会更充分体现抑郁和DFU之间的关系。
2.害怕截肢：
是敌是友？疾病-特定的情绪反应比一般的情绪反应更能够预测足部自我护理行为。截肢是DFU患者最害怕的并发症。恐惧截肢是DFU患者的主要情绪困扰。早期一项研究表明，对截肢的恐惧能促进预防性足部自我护理。然而，近期的一项研究表明，在6个月的随访过程中，对截肢的害怕程度是与DFU愈合障碍相关的唯一心理因素；不过其机制尚不清楚。值得注意的是，虽然DFU高危患者抑郁症状增多，但是这些症状在很大程度上是由足部问题相关的肢体功能障碍和人际交往的情感压力所致［14］。因此，解决DFU特异的情感障碍的原因，可能比专门针对抑郁的治疗更有意义和效果。
3.患者对DFU风险和预防性足部护理的认知：
迄今为止，大多数关于心理因素对预防性足部自我护理影响的研究均采用疾病行为的常识模式（common sense model，CSM）。CSM假定患者积极参与解释医学诊断或症状，从而构建自身对疾病症状、诊断、引起疾病的原因、治愈的可能性、预防措施和预期影响这一系列的常识性理解。在DFU研究中，Vedhara等［15］通过用溃疡代替一般疾病术语，对CSM工具（即简易版疾病认知问卷）进行了改编，表明具有更多DFU症状和对DFU更了解的患者有更好的预防性足部自我护理；但是，这种方法忽略了与特定疾病相关的生物医学过程和体验。另一个研究小组采用了DFU特异的方法以CSM构建神经病变问卷，表明对DFU风险和致病过程的准确理解预示着更好的预防性足部自我护理，而对DFU风险特征的误解是潜在的足损伤行为的预测因素［16］。因此，DFU高风险患者对DFU发生风险的解读和特定的情绪反应与预防性足部自我护理之间具有重要的相关性。
三、心理和行为因素在DFU治疗中的作用
1.抑郁对DFU愈合的影响：
早期研究显示，老年DFU患者中，更低的抑郁评分预示着更高的溃疡愈合率［17］。有研究者探讨了唾液皮质醇和基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）在抑郁与DFU愈合之间的潜在机制，结果显示较高的应对得分与抑郁是DFU愈合的预测因素。此外，DFU的愈合与较低水平失活的MMP2和较高的皮质醇唤醒反应有关［18］。但它没有提供任何机制上的证据，而只是表明皮质醇和MMP与DFU的愈合有关。这些潜在的中间因素是否与心理变量有关，或者控制这些机制是否会减弱预测因素与预后之间的关系，均没有报道。目前的观点认为，全身释放的应激激素是心理应激导致细胞因子产生失调的唯一机制。然而，近期研究发现皮肤可以原位合成皮质醇。心理应激的内分泌反应不仅是发生在中枢神经控制的全身反应，而且可能在局部也发生组织特异性反应。局部组织特异性的皮质醇阻碍DFU愈合过程这一新发现可以作为未来治疗干预的靶点［19］。
2.DFU愈合中减压依从性的决定因素：
减压依从性是DFU愈合的预测因素。然而，减压依从性与抑郁或DFU特定的看法和情绪之间没有相关性。对减压装置的关注（例如预期的功效或便利性）是减压依从性更有效的预测指标。糖尿病神经病变所致平衡障碍、姿势不稳是DFU高危患者发生抑郁的一个重要因素［14,20］，也与减压治疗的依从性差密切相关。遗憾的是，平衡缺陷容易被患者和临床医生忽视。人们通常认为平衡缺陷是过早老化表现出来的能力减弱，而不是疾病引起的功能障碍；因此，在就诊过程中患者往往并不描述这些异常。减压支具的使用可能进一步加重神经病变引起的姿势不稳，从而降低减压治疗的依从性。因此，临床医师在选择减压支具时应将糖尿病神经病变纳入考虑。
糖尿病足溃疡是给患者和社会造成沉重负担的糖尿病慢性并发症之一。然而，DFU的心理学研究方面仍未被足够重视，我国在此方面的研究尤显薄弱。目前我国少量已发表的研究结果显示，DFU患者容易合并焦虑、抑郁、生活质量更差［21, 22, 23］。最近的全国性大样本调查数据显示，我国的成人糖尿病患病率为12.8%，现有糖尿病患者1.3亿，这预示着DFU也是一个巨大的人群［24］。目前我国尚缺乏DFU社会心理方面的多中心横断面调查性研究。一项全国多中心研究显示，糖尿病与抑郁的共患病率为4.4%；另一项辽宁省农村地区的研究显示，糖尿病与抑郁的共患病率为8.76%［25, 26］。天津医科大学代谢性足病科的研究显示，DFU患者抑郁患病率是糖尿病患者的2倍（分别为49.1%和25.0%，P=0.000），焦虑患病率是糖尿病的1.7倍（分别为34.0%和20.0%，P=0.011）［23］。据此推测，我国DFU抑郁患病率可能为8.8%~17.5%。与国外30%以上的焦虑、抑郁患病率相比，我国DFU的焦虑、抑郁患病率明显更低。即使如此，DFU合并焦虑、抑郁等心理问题的患者仍数量巨大，需引起重视。当然，仍需直接的横断面调查研究才能明确真实的DFU焦虑、抑郁患病率。
肢体疼痛、对截肢的恐惧、活动能力减退、社会和家庭功能的退化，严重影响着DFU患者的心理社会健康状况，因此，人们逐渐意识到DFU患者心理健康干预的重要性。在2019版国际糖尿病足工作组（International Working Group on Diabetic Foot，IWGDF）和中国糖尿病足防治指南中，均强调了糖尿病高危足的筛查及危险因素的控制；然而却没有将抑郁的筛查与管理纳入糖尿病高危足的管理［27, 28］。多项研究显示，抑郁是DFU高危患者发生首次溃疡的预测因素，然而却不是DFU复发的危险因素。糖尿病神经病变引起的姿势不稳是DFU高危患者发生抑郁的一个重要因素。因此，对DFU高危患者的预防管理中，需重视抑郁的筛查，而不应该等到已经发生DFU再进行心理干预。
过去，我们治疗DFU的主要目的是提高愈合率、降低截肢率、减少复发率，然而，实际上对DFU的治疗更应该着眼于患者，而不应只着眼于局部溃疡或肢体保全。对DFU患者的治疗应该以恢复患者社会和家庭功能为导向下的溃疡和肢体治疗。正如本文中所提到，小截肢并不会影响DFU患者的生活质量，即使是大截肢，如果肢体活动功能恢复良好，对DFU患者的生活质量并不是必然会造成严重影响。因此，需要着重强调的是：第一，对截肢不应持完全否定的态度，尤其是保留功能的小截肢（趾），选择恰当时机的截肢（趾）可以避免大截肢；第二，在截肢前，建议矫形外科或安装假肢的专业人员参与，评估最佳的截肢平面及方式，期望对术后生活质量的影响达到最小；第三，需要加强溃疡愈合或截肢术后肢体功能的康复，加强患者家庭和社会功能的恢复。当然，任何的截肢对患者都是一个严重的心理打击，需要加强沟通，做好心理安慰等工作。另外，在临床实践过程中，费用是非常重要的一方面。DFU的治疗花费巨大，并且复发率高；对于某些经济困难、溃疡复杂的患者来说，截肢是一种可选择的治疗方案，至少优于放弃治疗或治疗半途而废；采用合适的方式截肢，积极进行术后肢体活动功能的重建，对患者生活质量的改善可能会好于花费大量金钱用于溃疡的愈合。当然，这些都需要进一步的循证证据支持。
对疾病的认知能改善预后。正如文中所述，DFU患者和高风险患者对DFU发生风险和致病过程的准确解读，预示着更好的预防性足部自我护理，可以明显减少潜在的足损伤行为。因此，需要加强教育，改善患者对病情的认知，让患者了解DFU发生、发展、转归及预防复发的措施。天津医科大学代谢病医院在常规心理干预的基础上进行同伴教育，可以明显改善DFU伴发抑郁患者的抑郁评分［29］；华中科技大学武汉中心医院的研究显示，包括心理干预在内的强化教育治疗可以改善Wagner 2级DFU患者焦虑、抑郁症状［30］；另外，还有多项研究表明心理干预可以明显改善患者焦虑、抑郁情绪，可以改善患者治疗的依从性［31, 32］。但是，总体来说，这些研究为病例对照研究，仅评估了心理干预对焦虑、抑郁评分的影响，没有采用问卷定量评估心理干预对疾病认知的改变，没有评估心理干预是否能改善DFU预后，证据链不充分，质量较差。因此，下一步我们需要制定DFU特异的疾病认知问卷，准确评估患者对DFU风险和致病过程的理解，了解不同认知水平对预后的影响，评估干预措施对认知水平的改善及对预后的影响。
当前DFU溃疡的复发率很高，足溃疡治愈后40%的患者在12个月内会复发。我们要树立这一观念，溃疡的愈合不是治疗的结束，而是整个治疗中新的一环即预防溃疡复发的开始。减压治疗是预防DFU溃疡复发的重要措施。然而，目前我国减压治疗还存在着多方面的问题：第一，我国大多数地方重治疗而轻预防。第二，患者急于恢复社会和家庭功能，然而却没有合适的减压措施，目前在我国患者想获得恰当的减压支持（比如减压鞋垫、鞋的定制）并不方便。第三，患者对减压治疗的依从性较差。一方面，应该加强患者对DFU的疾病认知；另一方面，考虑到糖尿病神经病变引起的姿势不稳是减压治疗依从性下降的重要因素，医务人员在诊疗过程中应该重视姿势不稳的评估，及时采取措施治疗；选择减压措施时，避免进一步加重姿势不稳；定期进行姿势不稳的评估和减压依从性的评估。第四，目前我国用于减压治疗的鞋、鞋垫及减压支具大多费用高昂，且由患者自费；应该积极向政府医保部门呼吁，将足病预防和康复纳入保障。
总之，DFU会引起患者情绪困扰和生活质量降低，而心理因素又会影响DFU的发生、发展和愈合。在临床诊疗中，应该将DFU的心理问题筛查与干预提前到高危患者；对溃疡的治疗，应以恢复患者社会和家庭功能为导向；应该提高患者对疾病的认知，降低对截肢的恐惧，提高对溃疡危险因素的认识，提高减压依从性，降低复发风险。目前亟需高质量的试验研究合并心理问题的DFU患者的患病率、疾病认知水平及心理干预措施的效果等方面的内容。
参考文献略
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