宫颈癌筛查可简化，ACS指南更新：5年一次HPV检测是首选

近日，神刊CA（A Cancer Journal for Clinicians）刊载了美国癌症协会（ACS）的最新宫颈癌筛查指南。相较于2012年的ACS指南，以及目前的ACS/ASCCP/ASCP、ACOG、USPSTF等国际指南，2020年ACS指南变化的最大特点在于——“更加简化”，推荐筛查年龄由21岁延后至25岁，并将HPV检测作为首选推荐，其筛查间隔（5年）也比细胞学检查（3年）更长。

如何筛查？

The ACS recommends that individuals with a cervix initiate cervical cancer screening at age 25 years and undergo primary HPV testing every 5 years through age 65 years (preferred). If primary HPV testing is not available, individuals aged 25 to 65 years should be screened with cotesting (HPV testing in combination with cytology) every 5 years or cytology alone every 3 years (acceptable) (strong recommendation)

ACS对如何进行宫颈癌筛查给出以下强烈推荐（strong recommendation）：

（1）25岁开始宫颈癌筛查，直至65岁，期间每5年接受一次HPV检测，此为“首选”（preferred）建议。

（2）如果无法进行初级HPV检测，25至65岁期间应每5年进行一次联合检测（HPV检测结合细胞学检查），或每3年进行一次单独细胞学检查，此为“可接受”（acceptable）建议。

ACS解释称，宫颈癌筛查可采用联合检测或单独细胞学检查，因为在某些情况下，获得FDA批准的HPV检测可能会受到限制。随着美国向初级HPV检测（primary HPV testing）的过渡，宫颈癌筛查中使用的联合检测和细胞学检查将不包括在未来的指南中。

何时停止筛查？

The ACS recommends that individuals with a cervix who are older than age 65 years, who have no history of CIN2+ within the past 25 years, and who have documented adequate negative prior screening in the prior 10 years discontinue cervical cancer screening with any modality (qualified recommendation).

ACS对何时停止宫颈癌筛查给出以下有限推荐（qualified recommendation）：

那些年龄65岁以上，在过去25年中没有CIN2+病史，以及在先前10年中有充分的既往筛查阴性记录的女性，可停止任何形式的宫颈癌筛查。

ACS进一步介绍了阴性筛查的定义。充分的阴性先前筛查目前定义为在过去10年内连续2次HPV检测阴性，或连续2次联合检测阴性，或连续3次细胞学检查阴性，并且最近一次检测发生在推荐检测间隔（5年）内。这些标准不适用于当前因异常筛查结果而需要继续接受监测的人群。

对于没有限制预期寿命条件的、年龄>65岁的女性，如果没有足够的先前筛查文件，则应进行筛查，直到符合停止标准。

对于预期寿命有限的任何年龄段的女性，可停止宫颈癌筛查。

指南的主要变化

与2012年的ACS指南相比，这些新的筛查建议在主要有4方面的重要变化。

1）首选的筛查策略是每5年进行一次HPV检测，如果还没有获得FDA批准的初级HPV检测方法，可以进行联合检测或单独细胞学检查。

2）建议开始筛查的年龄为25岁，而不是21岁。

3）初级HPV检测建议从25岁开始，而不是30岁开始；当初级检测不可及时采取的联合检测或单独细胞学检查也是如此。

4）该指南是过渡性的，提供了联合检测和单独细胞学检查的其他选项，但一旦完全可以获得宫颈癌筛查的HPV检测，就应该逐步取消这些其他选项。

ACS对与其他相关问题相关的证据进行了审查，对筛查间隔、年龄或停止筛查的标准、基于疫苗接种状况的筛查或子宫切除术后筛查的建议没有改变。对筛查出HPV和/或细胞学检查呈阳性的个人的随访应符合2019年美国阴道镜和宫颈病理学学会（ASCCP）异常宫颈癌筛查试验和癌症前兆风险管理共识指南。

专家观点

细胞学检查（宫颈刮片）一直是宫颈癌筛查的“金标准”，并已在全球沿用了75年。即便是“金标准”，细胞学检查只能发现约50%的宫颈癌前病变。

众所周知，HPV是导致宫颈癌的主要感染性高危因素，近九成宫颈癌患者存在HPV感染。检测HPV不能确定患癌风险，可能会增加女性的心理负担；筛查频率低、干预措施提前是HPV检测用于宫颈癌筛查的主要优势。

以往已有大量研究对比HPV检测和细胞学检查的差别。美国癌症协会HPV和妇科癌症主任Debbie Saslow博士指出，ACS最新的首选推荐（25岁开始接受初级HPV检测）可以减少13%的宫颈癌病例和7%的宫颈癌死亡病例。这些简化的筛查建议可以改善女性的筛查依从性，并减少潜在的宫颈癌疾病危害。

参考文献

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1.Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, et al. Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society [published online ahead of print, 2020 Jul 30]. CA Cancer J Clin. 2020;10.3322/caac.21628. doi:10.3322/caac.21628

2.American Cancer Society now recommends cervical cancer screening start at 25, not 21

https://amp.cnn.com/cnn/2020/07/30/health/new-cervical-cancer-screening-recommendations-wellness/index.html?__twitter_impression=true

3.Perkins RB, Guido RL, Castle PE, et al;2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines Committee. 2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24:29

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）