病历摘要 患者33岁，以“发现子宫腺肌症5年，经期腹痛进行性加重2年”为主诉入院。
患者5年前因痛经于当地医院就诊，盆腔超声提示：子宫腺肌症（具体不详），未予系统治疗。
2017年6月因痛经加重，于当地医院就诊，间断口服中药，症状未见明显好转。
2018年5月开始接受GnRHa类药物治疗，并定期复查超声（详见表1）。
表1 患者接受GnRHa类药物6个疗程期间，盆腔超声情况汇总
GnRHa类药物6个疗程结束后，于2019年11月宫内置入曼月乐环。2019年1月，复查超声考虑曼月乐环脱落。
2019年2月完善盆腔MRI（如图1）：子宫体积增大，内膜稍厚，信号不均，后壁增厚，最大厚度约6 cm，其内信号不均，可见混杂T2高信号影。提示：符合子宫腺肌症改变。CA125：73.220。患者此时月经恢复，痛经症状再次出现。
图1 曼月乐环脱落后完善盆腔MRI（2019-2-18）
2019年03月，患者接受第二轮GnRHa类药物治疗3个疗程（详见表2）。
表2 患者第二轮GnRHa类药物治疗过程
2019年7月，复查盆腔MRI提示：子宫体积增大，内膜增厚同前，后壁增厚，最大厚度约5.2 cm（图2）。患者病来无明显月经改变，血常规（2019-7-2）：血红蛋白128 g/L，为求进一步治疗，收入院。
图2 患者接受第二轮GnRHa类药物治疗3个疗程后，复查盆腔MRI情况
孕产史：孕1产1，剖宫产1次。
既往史：糖尿病，高血压，血糖血压药物控制尚可。
治疗方案选择的讨论 回顾病史，患者既往曾行6个疗程GnRHa类药物治疗后，子宫体积虽缩小至接近正常，但子宫后壁增厚无明显改善（5.5 cm），此时宫腔置入曼月乐环，仅2个月后便自行脱落。本次患者术前GnRHa类药物3个疗程后，子宫体积亦明显缩小，子宫后壁仍增厚明显（5.2 cm），且超声及盆腔MRI均提示子宫内膜增厚，考虑可能同时合并子宫内膜息肉。患者33岁，已完成生育，无生育要求，有保留子宫要求，遂拟行宫腔镜探查术，拟切除后壁部分子宫内膜及腺肌症病灶，同时处理子宫内膜息肉。
手术治疗经过 2019-07-03行宫腔镜下部分子宫内膜切除术+部分子宫腺肌症病灶切除术+子宫内膜息肉电切术。
术中见：宫腔形态基本规则，空间相对狭小，宫腔四壁见息肉样赘生物，后壁为重（图3），后壁凸向宫腔（图4），电切环逐一于息肉根部切除息肉。超声监测下以电刀环于宫腔后壁逐步电切（图5），切除后壁肌壁厚约2.0 cm，切至后壁质软，色粉红，宫腔明显膨大，形态规整（图6），双侧输卵管口可见，查创面无活动性出血，置入曼月乐环，置入宫腔镜见曼月乐环位置正常（图7）。
图3 置入宫腔镜见宫内四壁多发息肉
图4 宫腔后壁凸向宫腔
图5 超声监测下以电刀环于宫腔后壁逐步电切
图6 切除后壁肌壁厚约2.0 cm，切至后壁质软，色粉红，宫腔明显膨大，形态规整
图7 置入曼月乐环，位置正常
术后病理：子宫内膜息肉，子宫腺肌症。
术后诊断：子宫腺肌症，子宫内膜息肉。
后续治疗及随访：
术后继续GnRHa类药物治疗至6个疗程后，复查盆腔超声结果提示：子宫大小8.3*6.5 cm，内膜厚约0.9 cm，宫腔内见节育环，位置正常，后壁明显增厚，厚约3.6 cm。回声粗糙不均，前壁厚约1.5 cm。
患者现疼痛症状已完全缓解。受疫情影响，患者目前暂未返院复查盆腔MRI。
子宫腺肌病长期管理的必要性
子宫腺肌病的发病率约为5%~70%，多发生于30~50岁的经产妇，约15%同时合并内异症，约半数合并子宫肌瘤。尸检发现10%~47%子宫肌层中有子宫内膜组织，35%无临床症状。子宫腺肌症的临床表现包括痛经、月经异常、不孕等，严重影响女性生活质量，且具有难以根治、复发率高、有一定的恶变潜能等特点。因此，子宫腺肌症需要长期管理。
2014年，人类生殖与胚胎协会（ESHRE）关于内异症指南指出：内异症存在延期诊断，德国和澳大利亚的延期诊断约为10年，英国和西班牙约8年，挪威约7年，意大利约7~10年1。内异症中延迟诊断的概念，在子宫腺肌病中也同样存在，应引起临床重视，并进行早期管理，尤其是未婚未育、有生育要求的女性。本病例中，患者从出现痛经症状到规范就医，经历了3年多的时间。患者往往于体检时发现子宫增大，腺肌症改变，此时可能病变较轻或无临床症状，如未予重视和干预，延迟至出现痛经、贫血症状或子宫增至较大时再行治疗，往往治疗过程曲折，如保守治疗效果不理想，甚至需要面临切除子宫的可能。子宫腺肌症的早期诊断，尽早干预和长期管理，可使患者最大程度地延缓病情进展，预防并发症，尽可能保留子宫，保留生育功能。
子宫腺肌病长期管理策略
2015年，我国的子宫内膜异位症的诊治指南2中对于子宫腺肌症的诊治，指出应视疾病严重程度、患者年龄及有无生育要求而定。
对于无症状、无生育要求者，可选择期待治疗。药物治疗用法同内异症治疗，对于年轻、希望保留子宫者使用口服避孕药或LNG-IUS；子宫增大明显或疼痛症状严重者，可应用 GnRH-a治疗3~6 个月后，再使用口服避孕药或LNG-IUS。
对于手术治疗的选择，年轻要求保留生育功能者可以进行病灶切除或子宫楔形切除术，也可合并使用子宫动脉阻断术；无生育要求伴月经量增多者，可行子宫内膜去除术；痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术(UAE)；对已经完成生育，年龄较大而症状明显者应行子宫切除术。对于子宫腺肌症合并不孕的患者，可选择药物治疗（GnRH-a）或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖治疗。
子宫腺肌症的微无创手术治疗包括子宫内膜消融、宫腔镜下子宫内膜及腺肌瘤切除术、腹腔镜子宫腺肌症病灶切除术、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound, HIFU）及子宫动脉栓塞术3。HIFU作为一种非介入性无创技术，已有很多研究证实其在治疗子宫腺肌症中的安全性及有效性，同时联合GnRHa类药物和LNG-IUS可明显改善症状，缩小子宫体积，降低复发率4,5，为有保留子宫和生育要求的患者提供了新的无创治疗手段。
子宫腺肌症的长期管理中多需药物治疗、HIFU、手术治疗等多种治疗手段的联合应用。
曼月乐环脱落原因及置入时机
月经的恢复，尤其经量较大的时候，可能导致节育器脱落，更重要的是子宫大小的不匹配。有研究证实6，上环前子宫体积大于97 cm3，宫腔深度大于8.75 cm，那么曼月乐脱落或下移率是显著升高的。缩小子宫体积的方式可选择GnRHa类药物预处理或行保守性手术治疗。如应用GnRHa类药物后，子宫体积缩小仍不满意，可考虑继续口服避孕药、米非司酮等，继续缩小子宫。局部腺肌瘤、子宫肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤导致宫腔变形者，先行宫腔镜治疗处理后再放置曼月乐，可以提高续用率7。
在2019年我国的专家共识7中对于左炔诺孕酮宫内缓释系统控制子宫腺肌病相关症状及体征的建议中，也提出了对于子宫体积大于孕8周，宫腔深大于10 cm，重度疼痛和月经量多引起贫血的患者，推荐GnRHa 3~6个月的药物预处理后放置曼月乐。
对于曼月乐置入的时机，专家共识中还指出，对于宫体大小正常的，可以在月经末期常规放置。也可在以下情况时于术中放置：术中发现合并深部内异症；合并子宫腺肌症但行子宫腺肌病活检或局部病灶切除而未进宫腔的患者；合并内膜增厚或AUB等不除外子宫内膜异常增生者放置前应行诊刮术除外内膜病变，诊刮后可直接放置。
子宫腺肌病分型及宫腔镜治疗在子宫腺肌病长期管理中的指导意义
自1972年以来，子宫腺肌病的分型方式被陆续提出。2012年Kishi提出，基于盆腔MRI表现将子宫腺肌病分为4型：I型-病变位于子宫内层，不影响外部结构；II型-病变位于子宫外层，不影响内部结构；III型，腺肌瘤，不影响子宫结构；IV型，不符合上述标准。
在临床工作中，我们可以根据MRI将子宫腺肌病分为弥漫型和局限型：其中弥漫型还可以分为（全部）均匀弥漫型和（部分）非对称弥漫型；局限型还可分为腺肌瘤和子宫浆膜腺肌病样病变。本病例中患者在GnRHa类药物治疗以后，子宫体积虽然明显缩小，但子宫后壁增厚仍然明显，属于局部弥漫型腺肌症。GnRHa类药物6个疗程停药后，宫腔内置入曼月乐环，但很快脱落，效果欠佳。结合患者年龄，病变严重程度，并考虑患者已完成生育，无生育要求，要求保留子宫。遵照指南，为患者制定个体化治疗方案：先行GnRHa类药物3个疗程并评估子宫大小后，再行宫腔镜下部分子宫内膜切除术+部分子宫腺肌症病灶切除术，尽可能减轻子宫后壁病灶，恢复宫腔形态，再置入曼月乐环。术后继续GnRHa类药物治疗至满6个疗程。患者术后曼月乐环没有再次脱落，术后至今痛经症状也完全缓解。
子宫腺肌症常常合并子宫内膜息肉，子宫内膜息肉的发生与子宫腺肌症关系密切，其机制尚需进一步研究8。宫腔镜手术作为保守手术治疗方法，不仅可以处理突入宫腔的局部腺肌瘤，子宫肌瘤，对于局部弥漫型子宫腺肌症亦可以进行部分子宫内膜及腺肌症病灶的切除，减轻病灶负荷，还可以同时处理子宫腺肌症常合并的子宫内膜息肉，本例患者的治疗效果较为满意。
子宫腺肌症的保守手术，MRI的辅助评估非常必要，根据患者对子宫的需求，生育要求，病变的分型，进行手术可行性评估，选择合适的手术方式，手术入路和手术时机。宫腔镜手术是无生育要求的局部弥漫型患者的一个很好的保守治疗方法。
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