前言
在肿瘤治疗的一系列药物类型中，蒽环类化疗药物因其外观呈现红棕色而被患者朋友们简称为“红药水”。这种抗生素类的抗肿瘤药物，产品众多，代表药物包括多柔比星（阿霉素）、表柔比星、吡柔比星。而其可应用的癌种类型也相当庞大，在白血病、淋巴瘤、乳腺癌、子宫癌、卵巢癌和肺癌等多癌种中都有临床有效方案。特别是在乳腺癌中，蒽环类药物俨然是基线用药方案。然而，很多患者朋友不清楚的是，“红药水”在治疗疾病的同时，还隐藏着一个非常“危险”的不良反应——心脏毒性。这是其他化疗药物中少见而蒽环类独具的一种毒副反应。
蒽环类为什么会引起心脏毒性？
目前对于蒽环类药物的心脏毒性，有多个理论解释，包括对心肌细胞肌质网上兰尼碱受体的影响、心脏中自由基的产生及药物代谢产物的蓄积。
这种心脏毒性通常表现为心电图变化（尤其是QRS复合波的频率变化）和心律不齐；心肌病以及更为严重但发生率不高的心力衰竭（有时数年后才表现出来）。
如何避免？有预防措施吗？
在多年的研究和临床使用经验中，已经形成了一套比较完整的预防心脏毒性的措施。
（1）严格控制药物剂量
研究发现，蒽环类药物的毒性主要与患者终生累积剂量有关。因此，在治疗的过程中，医生会根据药物种类及患者情况计算所适用的终生剂量，当剂量达到上限的时候，一般来说会停止继续使用蒽环类药物（或者重新估算上限）。下图是CSCO乳癌指南中对于蒽环类药物总剂量的规定。
（2）优化给药方案
该方法适用于自身具有心血管疾病病史的患者，或使用过程中出现心脏不适的患者。
a.降低药物剂量
降低心脏毒性最简单的措施是限制化疗药物的累积剂量。如果蒽环类药物累积剂量低于300 mg/m2，心脏毒性导致的心血管损伤可以控制在5%的范围内。但这对于肿瘤治疗来说，治疗药物剂量的降低不可避免地会导致肿瘤治疗效果的降低，实际是一种妥协性的策略。
b.调整给药管理
通过修正和调整给药管理可以在不降低抗肿瘤效应的前提下最大限度地保护心脏，减少化疗药物的心脏毒性。多柔比星每周给药方案和3周给药方案相比，抗肿瘤有效率和患者生存期无明显差异，每周给药方案心脏毒性却大大降低，骨髓抑制、脱发、腹泻及恶心呕吐等不良反应发生率也明显减少。另外，在临床用药管理方面，如果使用静脉泵采取大于96 h的连续给药方式，多柔比星的肿瘤治疗效果没有明显变化，但心脏毒性反应却显著降低，只是患者口腔炎发生率会略有增加。紫杉醇和多柔比星的用药间隔时间长短对心脏毒性也有影响，在紫杉醇与多柔比星用药间隔仅为15~30 min时，20%的患者具有发生慢性心衰的风险，如果将两药的间隔时间调整为4~16 h，慢性心衰风险的发生率就会显著降低。
C.使用低毒剂型
蒽环类药物脂质体是保护心脏最新方法之一。临床前和临床数据表明，在不降低疗效情况下，脂质体多柔比星能明显降低心肌损伤的发生率和严重程度。不少证据已表明，蒽环类脂质体可取代传统的蒽环类抗肿瘤药物以降低心脏毒性。
（3）使用心脏保护剂
根据指南显示，推荐首次使用蒽环类药物前应用右丙亚胺，以有效预防蒽环类药物心脏毒性。右雷佐生与蒽环的剂量比为（10-20）：1，快速静脉输注后即刻给予蒽环类药物。目前，右丙亚胺是对化疗导致心脏损伤的预防最佳预防药物。根据一项涉及1 500多例患者和8项临床试验的荟萃分析，右丙亚胺能够将肿瘤化疗引起的心力衰竭发生率降低80%以上。然而，右丙亚胺的使用会降低抗肿瘤效果。有研究显示，即使肿瘤无进展生存期和总生存期数据相近，使用右丙亚胺后仍可能会降低化疗的抗肿瘤有效率，所以美国食品药品管理局和欧洲药品管理局目前只批准右丙亚胺用于转移性乳腺癌患者。
除此，其他的心脏保护剂包括辅酶Q10、N-乙酰半胱氨酸、抗氧化剂（维生素C和维生素E等）以及铁螯合剂，也具有一定的心脏保护效果。不过对蒽环引起的心脏毒性仍需大数据验证。
(4)心血管药物
在临床处理肿瘤患者的心血管并发症过程中，心血管药物是不可或缺的选项。具体到化疗所致心脏毒性反应，其中β受体阻滞剂可以起到一定的保护作用，但不是所有的β受体阻滞剂都有效。非选择性β受体阻滞剂，如普萘洛尔(心得安)表现出对心脏毒性的增强效应，可能与其抑制β-2受体活性有关。另一方面，卡维地洛和美托洛尔则显示具有心脏毒性保护效应，而奈必洛尔则既不会增加也不能减少心脏毒性。
部分临床试验报道，提示ACEI在预防化疗心脏毒性方面的有效性。其中一项针对接受大剂量化疗开始3 d就出现心肌肌钙蛋白Ⅰ升高的肿瘤患者，使用依那普利后，确实可以起到保护患者心脏功能的效果。另一项针对恶性血液病患者的临床试验，纳入的是需要接受大剂量化疗和干细胞移植的患者，为了预防左心室功能不全，联合使用依那普利和卡维地洛，结果表明，这两个药物的联合使用可以在6个月的时间内保持患者的LVEF稳定，甚至在试验结束后死亡的患者随访中发现，在患者发生心力衰竭至死亡的时间段内，依那普利和卡维地洛联合用药还可以持续发挥心脏保护功能。
（5）中药
从中医角度上讲，具有心脏保护作用的中药多为益气通络和活血化瘀类的植物药，相关植物药注射剂对蒽环类药物心脏毒性的拮抗效应是重点研究方向。国内多项研究表明，黄芪注射液、参麦注射液和银杏叶提取物注射液对蒽环类药物所致心脏毒性可以起到一定的保护作用，且与右丙亚胺具有协同效应。注射用丹参在恶性肿瘤患者化疗中能改善临床症候，拮抗表柔比星的心肌损害，降低不良反应发生。
其实心脏毒性并不是蒽环类的专利，乳腺癌中经常使用的赫赛汀、环磷酰胺类等都由一定比例的心脏毒性。了解药物毒性，积极预防，避免肿瘤治疗中意万事件发生。
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