刘利平 教授
大同煤矿集团有限责任公司总医院 主任医师
医务副院长
心内科主任
胸痛中心医疗总监
心衰中心医疗总监
房颤中心医疗总监
中国医学促进会预防与治疗委员会委员
山西省医师协会心律学会常委
山西省医师协会心血管介入学会委员
山西省医师协会心力衰竭学会委员
山西省医师协会胸痛学会委员
山西省医师协会心脏重症学会委员
山西省首批认定心脏病介入诊疗资质医师
擅长心脏病介入诊疗技术及心血管危重症
2011年在山西较早的开展了急性心肌梗死急诊介入治疗（急诊PCI）及胸痛中心建设，获同煤科技进步一等奖，居省内领先地位
2014年获得大同煤矿集团有限责任公司优秀人才称号
由于冠心病与房颤具有多种相同的危险因素，导致两种疾病常合并存在，互为因果。冠心病和房颤合并存在，其流行病学特点分为两方面。一方面冠心病患者合并房颤，不同类型冠心病合并房颤的比例不同，一般和年龄、病史相关。国内相关队列研究显示老年冠心病患者合并房颤比例可达20.9%，急性冠脉综合征（ACS）患者合并房颤比例可达7.5%。另一方面房颤患者合并冠心病，2014年美国房颤管理指南提示房颤患者中60%以上都合并有冠心病，我国相关研究也显示国内房颤患者合并冠心病比例为32.4%。综合多项数据，最新版专家共识显示冠心病患者合并房颤的比例为6%-21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%-30%。这一比例较为符合我们在临床中所观察到的病例数据。
房颤合并ACS的抗栓治疗是个复杂的问题，共识对于其抗栓治疗进行了具体推荐。所有口服抗凝药治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100-300mg），然后维持剂量为75-100mg/d。在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），可考虑采用P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用氯吡格雷进行预处理。对于使用维生素K拮抗剂（VKA）的患者，氯吡格雷负荷剂量一般选择300mg；由于数据有限，无论是否中断新型口服抗凝药（NOAC）治疗，氯吡格雷负荷剂量根据常规临床实践建议选择300或600mg。
另外，对于应用VKA治疗且需行冠状动脉造影/PCI的患者，中断VKA并不能减少出血风险，但中断VKA同时应用肝素桥接可能增加出血风险，因此术前通常无需停用VKA，但需监测INR水平。冠状动脉造影/PCI术中应使用普通肝素预防桡动脉闭塞同时减少术中血栓栓塞事件风险，注意监测活化凝血时间（ACT）。需特别注意的是，由于使用VKA治疗，普通肝素应采用低剂量（30-50U/kg），并在ACT（维持≥225s）指导下使用。
房颤患者的PCI围术期应从术前、术中及术后三个时间段来重点关注相关因素。首先，PCI术前建议根据《中国PCI指南（2016）》严格评估适应证及患者接受PCI治疗的获益及风险，选择获益大于风险的患者进行PCI治疗，并根据患者特征制定详细的治疗策略。风险评分包括筛查患者的缺血、血栓栓塞及出血风险，详细权衡每种药物的获益与风险，结合患者意愿制定抗栓治疗方案。在确定抗栓治疗强度和疗程时，还要动态评估患者的血栓栓塞和出血风险。其次，术中应考虑血管径路，对于高出血风险的患者（如需联合抗血小板、抗凝治疗的患者），应优先选择桡动脉径路以减少出血并发症的发生。最后，房颤患者PCI后早期的缺血和出血风险均较高，因此术后前几个月应密切监测，接受VKA治疗的患者应密切监测INR波动，接受NOAC治疗的患者应定期监测肾功能，必要时调整抗凝治疗剂量。同时，PCI术后还推荐使用质子泵抑制剂（PPI）以减少消化道出血发生的风险。
对于血栓栓塞评估后需要长期接受抗凝治疗的冠心病合并房颤患者，特别是稳定性冠心病的患者，如无禁忌，首选NOAC，并且在治疗过程中仍需定期评估缺血或出血风险。与传统抗凝药物相比，NOAC具有多方面优势：第一，有明确的循证医学证据表明，NOAC的抗凝作用明确，但出血风险（尤其是大出血风险）明显降低；第二，NOAC用药方便，无需频繁化验监测凝血功能；第三，NOAC抗凝强度和效果更佳平稳。但NOAC也存在一定的不足，由于NOAC大部分经肾脏代谢，所以对于肾功能不全的患者应慎重选择。
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