近期，JAMA Internal Medicine杂志公布了一则很有临床意义的病例：一位老人因心脏骤停去世，其LINQ-ILR记录显示大量房颤发作和持续性室性心动过速。此外，患者有冠心病和晕厥病史。导致其猝死的真正原因是什么？
既往有高血压、血脂异常、心房颤动、癫痫发作和冠心病（CAD）病史。6个月前，为筛查晕厥原因，置入了LINQ植入式循环记录仪（ILR）。日常服用药物包括阿司匹林、阿托伐他汀、赖诺普利、利伐沙班、泮托拉唑、阿米替林、氢可酮。紧急医疗服务工作人员到达现场时，发现老人心脏停搏，宣布死亡，急救人员考虑的主要死因是院外心脏骤停。3小时前老人的健康状况与平时情况一致，因此符合世界卫生组织（WHO）的心源性猝死（SCD）诊断标准。作为旧金山SCD系统调查（POST SCD）研究的一部分，由法医对患者进行尸检、组织学和毒理学检查。作为研究方案的一部分，程控了患者的LINQ-ILR，发现大量房颤发作和持续性室性心动过速记录，最近一次记录发生在死亡前3周。在死亡前的几分钟内，出现心动过缓。最后的记录如图1所示。
LINQ程控中显示的是什么节律？猝死的原因是什么？
患者在猝死前的持续心律监测显示PR间期延长，QRS波群宽，提示传导系统疾病。第1条图中，能够观察到Mobitz II型房室传导阻滞，PR间期恒定（图中橙色方形括号），RR间期恒定（图中蓝色方形括号）。在未下传窦性P波出现之前，PR间期没有缩短（图中箭头所示）。随后，Mobitz II型传导阻滞发展为完全性房室传导阻滞，表现为P波未下传心室，伴逸搏心律（第2条图）。第2条图中最后一个QRS波群，似乎是由其前方的P波下传产生，这个QRS波群前的PR间期与其他PR间期时长看起来相似，但仔细检查可发现，这个PR间期时长更短，且这个P波形态与第3条图中的P波形态一致（第3条图中P波与QRS波群无关联关系）。因此，白色箭头所示的是逸搏心律，最后出现心脏停搏（第4条图）。这例患者最后的心电记录似乎支持心律失常性死亡。尸检结果显示4支动脉粥样硬化，左主干、前降支、回旋支和右冠状动脉55%~85%狭窄。尸检测量显示左心室肥大和心脏扩大。根据血清毒理学结果，发现该患者的芬太尼和氢可酮水平超过了导致呼吸暂停继发死亡的阈值。因此，尽管LINQ连续节律监测结果符合WHO的SCD标准，但猝死的真正原因是隐匿性毒物过量。对于许多临床医生来说，如果仅根据临床病史，这种已知有冠心病病史和近期晕厥检查的死亡患者将被判定为SCD。病理性房室传导阻滞导致猝死时心脏停搏的记录只会进一步强化心律失常性死亡的印象。患者由于不明原因的晕厥和冠心病而植入ILR，从患者的ILR中检索到多次室性心动过速，该患者符合永久性起搏和植入式心律转复除颤器（ICD）的I级指征。然而，死后调查显示，致死水平的芬太尼和氢可待因是出现这些节律的根本原因和真正死亡原因。如果安装起搏器来治疗心脏传导阻滞，患者仍然会死于阿片类药物过量引起的呼吸停止。持续心律监测已应用于临床实践，以帮助诊断晕厥和心悸，检测心律失常，并识别将受益于永久性起搏器和ICD的患者。也有人提议改进心律失常性死亡的识别和预测。然而，重要的是认识到心律监测设备的局限性，无论是可穿戴的、心内的还是植入式的，如本例患者的LINQ设备。这一案例突出了在没有尸检数据的情况下判定SCD的挑战，因为医院很少对院外死亡进行尸检。许多非心脏原因可能导致表面上致命的心律失常，但很多情况下，起搏器或ICD不能拯救生命；尸检有助于发现导致致命的心律失常事件的非心脏性原因。阿片类药物过量可通过缺氧性呼吸停止导致死亡，从而导致房室传导阻滞和最终的心脏停搏节律。同样，室性心律失常被认为是心律失常性死亡的同义词。然而，神经系统疾病，如蛛网膜下腔出血，可触发神经心源性通路和自主神经系统的改变，从而导致室性心律失常；尽管ICD可以治疗心律失常，却不能预防神经系统性猝死。在临床实践中增加实时心脏监测方法的整合，可能会改善可治疗性心律失常的诊断和对猝死的判断。该病例提示，明显致命的终末期心律并不等同于心律失常性死亡。Emily R. Siegel, James W. Salazar, Zian H. Tseng. The Weak LINQ-Continuous Rhythm Monitoring During Sudden Death. JAMA Internal Medicine. August 24, 2020.
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