难治性卵巢癌
患者，女性，靳xx，53岁，既往无特殊疾病史。
2016-10-25因“卵巢癌”在外院接受“紫杉醇+顺铂”化疗，耐受可。同年11-22在我院接受“经腹双侧附件切除术+大网膜部分切除术+阑尾切除术+盆腔粘连松解术”。术中可见：上腹部近肝区大网膜形成直径约9cm大小饼状结构，与腹壁粘连，肠管、肠系膜及腹膜表面散在粟粒样结节，最大直径约5mm，阑尾缩短增粗。子宫表面散在粟粒样结节，右侧卵巢及输卵管表面见不规则菜花样突起，质脆，左侧卵巢表面不规则突起。膀胱反折腹膜增厚，形成直径约4cm大小病灶样组织，质硬，表面呈暗褐色，与子宫前壁峡部粘连致密，子宫直肠凹见散在烂肉样小突起。术后病理：（双侧）卵巢高级别浆液性腺癌，累及双侧输卵管、大网膜及阑尾浆膜面。2016-12-12、2017-01-06、02-05、02-28接受“多西紫杉醇+卡铂”辅助化疗，过程顺利。
2017-03-28接受“经腹全子宫切除术+网膜病灶、肠管病灶切除术+盆腔粘连分解术”。术中见：肠管与腹膜广泛致密粘连，剩余网膜肝区、脾区分别见直径3cm病灶，肠管、腹膜表面满布粟粒样病灶，较大直径约1cm。乙状结肠粘连包裹子宫，子宫前位，萎缩，双附件缺如，乙状结肠表面见直径3cm病灶。术后病理示：“子宫浆膜面、大网膜、肠管表面”高级别浆液性癌浸润性种植。04-17基因检测：BRCA1基因检出框移突变c.2901delT(p.Pro968 GInfs* 32)。2017-04-09、05-05、05-30行“依托泊苷+异环磷酰胺”化疗。
2017-06-23因“腹胀、肛门不排便不排气一周”，我院PET-CT及盆腔MRI提示：“卵巢癌术后伴腹盆腔转移，癌性机械性肠梗阻”。在减轻肠壁水肿、抑制肠液分泌、营养支持、代谢调理等治疗保驾下，06-30行“吉西他滨+奥沙利铂”化疗1周期。一周后，患者肛门排气排便正常，饮食恢复正常。治疗期间出现II度骨髓抑制，对症治疗后好转。07-25、08-17、09-07、09-29、10-29、11-25行“吉西他滨+奥沙利铂”化疗7周期。08-16、12-25CT评估病灶较前均为PR。因奥沙利铂累计剂量已至1400mg，于12-24、2018-01-22改为“吉西他滨”单药化疗2周期。
2018-02-23PET-CT示腹盆腔病灶较前明显好转。双侧胸腔中等量积液，胸水脱落细胞学示查见“腺癌细胞”，免疫组化标记符合高级别浆液性癌。因病情进展，03-01行“贝伐珠单抗+多柔比星脂质体+顺铂”化疗1周期，并“顺铂+IL-2”胸腔注射。03-27胸部正位片提示胸水较前明显吸收。03-28行“贝伐珠单抗+多柔比星脂质体+顺铂”化疗1周期，胸腹部CT提示胸水吸收消失。04-24、06-13行“贝伐珠单抗+多柔比星脂质体+顺铂”化疗2周期，患者出现手足综合症III级、口腔黏膜炎。07-22“贝伐珠单抗+多柔比星脂质体+顺铂”化疗，维生素B6、谷氨酰胺等干预副反应发生，患者手足脱皮、口腔溃疡较前好转。09-02“贝伐珠单抗+多柔比星脂质体+顺铂”化疗。10-16PET-CT：未见明显异常代谢病灶。
13月后，2018-11-20患者再次出现不完全癌性肠梗阻，影像学检查提示复发。尽管医疗组提出“加用PARP抑制剂治疗”的建议被患者及家属拒绝，经过积极地“抗肿瘤药物治疗 + 营养支持 + 代谢调理 + 肠梗阻内科常规治疗”等综合性药物反复的治疗，还是出现肠道梗阻缓解的局面并维持了10个月左右。2019-10-05因再次出现“肠梗阻”于家中病逝。
医者自评：
2016-10月至2019-10月，在整整三年时间内，这位就诊时就已是“晚期卵巢癌”的患者在分别接受了四线的抗肿瘤药物治疗，合并接受肠梗阻内科常规治疗+营养代谢治疗，均不同程度缓解了疾病的进程，显著提升了患者的生活质量和延长了生存期。期间，患者最致命最痛苦的综合征就是反复出现的“癌性肠梗阻”。由于这位患者对抗肿瘤药物治疗较为敏感，在有效排除肠梗阻导致的重度营养不良带来的“化疗障碍”后，取得这样的临床局面也就不足为奇了。
这个病例提示： 坚实的肿瘤内科功底加上深厚的临床营养代谢内科训练基础是造福恶性肿瘤患者的利器，肿瘤内科医生需要掌握。
作者李世伟 主治医师。
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