关注基层血压管理，守好“最后一公里”

SPC在基层的普及和推广，给基层血压依从性和达标率的进一步提升带来了新的机遇。

 

高血压是常见的心血管危险因素之一，在我国发病人数高达2.45亿，而知晓率、治疗率、控制率远不尽如人意。就我国高血压患者数量和分布而言，高血压防治的主战场应当在基层，只有基层医院广大从事高血压防治的医务人员切实行动起来，才能真正地提升2.45亿高血压患者的“三率”，最终降低心血管疾病负担。

然而基层医疗机构与等级医院有所不同，在规范血压管理方面面临着更多挑战与困难，因此如何聚焦基层医务人员的实际需求，制定切实可行的基层高血压管理策略是实现”健康中国2030”的关键。

基层高血压管理的困惑与对策

总体而言，目前基层高血压管理中存在一些共同的盲点和误区，包括对夜间高血压和晨峰血压重视不够、对整体心血管病风险关注不足、忽视精神及心理因素对血压的影响、对继发高血压缺乏认识以及忽视阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）对血压的影响等。

为了避免上述盲区，在基层机构中临床医师更需掌握并应用动态血压监测和家庭自测血压这两个简便的重要武器，能够根据患者的血压特点、及靶器官损伤等情况调整用药，实现个体化综合治疗，还应当对继发性高血压有足够的认识，能够准确识别出继发性高血压患者。而对生活方式的干预、对心理健康的关注也需要重视，最终实现“控制24小时血压”和“维持昼夜血压正常节律”等两大重要目标。

除此之外，在基层医疗机构中也应重视特殊类型高血压的精准治疗。比如对于房颤伴高血压这一特殊类型而言，高血压既是房颤最重要的病因和危险因素，同时与房颤的发生、发展及预后高度相关，所以强效降压和降低左房负荷是治疗的关键。

而不同降压药物在房颤上游治疗中的应用价值并不完全一致，应优先推荐ACEI/ARB与钙拮抗剂/噻嗪类利尿剂联用，以减少高血压患者新发房颤的发生，并改善房颤患者的心房电重构。

值得关注的是，难治性高血压往往并发各种心血管并发症，且常规治疗血压难以达标，一直是基层高血压诊疗中的难点。

对于这类难治性高血压患者，首先应积极寻找影响血压控制不良的原因和并发的疾病因素，特别是不合理的用药方案，排除“假性难治”。而对于真正难治性高血压患者，应推荐选择ACEI/ARB+CCB+利尿剂联合为基础，并根据患者特点和耐受性增加各种药物的剂量，尽可能达标全剂量，尤其应重视利尿剂的使用，需优先选择长效类噻嗪类药物，而对于慢性肾脏病患者，需选择袢利尿剂。

在此基础上，如果血压仍控制欠佳，可加用盐皮质激素受体阻断剂，可使难治性高血压的血压达标率增加。最后必要时可考虑非药物治疗，考虑肾去交感神经术等。

普及SPC，增强基层血压管理依从

目前基层血压管理较前已有十足的进步，但是总体达标率仍并不乐观，其中依从性差是基层血压控制不佳的主要原因之一。单片复方制剂（SPC）在基层的普及和推广，给基层血压依从性和达标率的进一步提升带来了新的机遇。

《单片复方制剂降压药物在基层医疗机构中的临床应用专家建议》^[1]（下称“专家建议”）就明确表示，基层高血压的控制率低，基层医疗机构又是我国高血压防控的主战场。而SPC降压药物的应用，目前已经成为提高血压达标率的重要手段之一。为了更有效地提高基层高血压患者的达标率，医生在评估患者血压以及临床风险后，推荐早期使用SPC。

近年来相继问世的SPC降压药物具有降压有效性高、器官保护证据明确，以ACEI+CCB为代表的新型SPC是指南推荐的优选联合用药组合，从而能够避免不恰当的降压药物联合，起到降压疗效相加、不良反应相减的效应。

一项纳入106621例血压不达标且≥6个月未经治疗的高血压患者的回顾性研究显示，起始SPC较起始单药治疗的达标率相对增加53%。此外，SYMBIO研究亚组分析中，纳入335例培哚普利+氨氯地平自由联合转换为相同剂量SPC治疗的患者，3个月后，结果也表明，SPC将血压达标率由基线的16%提升至75.9%。

一项回顾性、观察性研究纳入9340例使用培哚普利/氨氯地平SPC的高血压患者和3093例使用培哚普利+氨氯地平自由联合的高血压患者，随访48个月，结果显示培哚普利/氨氯地平SPC较自由联合治疗的死亡风险更低。

培哚普利氨氯地平的自由联合与SPC的死亡率

而且SPC能够通过减少服药次数和服药片数，在一定程度上减少了高血压患者的心理负担，服药依从性好，此外因具有更好的经济/效益比，相关医疗费用更低，有效节省患者的药品费用支出，因此SPC能够从多层次多角度提高基层高血压患者的治疗依从性，进而改善降压达标率，目前受到各国指南一致推荐，成为降压治疗新趋势。

《高血压基层诊疗指南（实践版·2019）》^[2]中就推荐在基层高血压管理中，对收缩压≥160 mmHg和／或舒张压≥100 mmHg、高危患者和单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括SPC。对收缩压≥140 mmHg和／或舒张压≥90 mmHg的中危患者，从依从性考虑，固定复方制剂有更好的适应性；为早期达标，在保证患者安的情况下，也可起始联合治疗。

以ACEI+CCB为代表的SPC在临床上具有良好的降压有效性、器官保护性、服药依从性、基层可及性，更重要的是具有提高达标率的优点，应当作为中国基层高血压防治的初始和维持选择。

在此基础上各基层医疗机构应因地制宜，制定地方特色的高血压管理方案，真正地守好高血压管理的“最初的一公里”！

专家简介

张宇清教授

医学博士，主任医师。现任职于中国医学科学院阜外心血管病医院心内科。现任中国高血压联盟常务理事兼副秘书长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员，北京高血压防治协会副会长。国际高血压学会、欧洲高血压学会会员，美国心脏病学院（ACC）会员，美国心脏病学会(AHA)会员及AHA高血压研究理事会及脑卒中理事会成员。Journal of Hypertension、Hypertension Research、中华高血压杂志、中国医学前沿杂志等杂志编委。长期从事高血压及心血管疾病的临床及研究工作，重点参与负责高血压大规模临床试验等循证医学的研究，包括国家七五攻关课题“中国老年收缩期高血压临床试验(SYST-CHINA),国家九五攻关课题“高血压的治疗研究-非洛地平降低并发症研究”(FEVER)，国家十一五支撑课题“高血压的综合防治研究”（CHIEF），及“中国血压正常高值人群干预研究”（CHINOM）。是欧洲高血压学会-中国高血压联盟卒中后优化治疗研究（ESH-CHL-SHOT）共同协调人。国家“十三五”重大慢性非传染性疾病防控研究肥胖和高血压的生活方式和营养干预技术及策略应用研究研究骨干。参加国内外多项高血压及相关疾病的防治指南及治疗建议的编写工作。所撰写的重要论文多次为国内外高血压防治指南所引用。是2005、2010和2018年中国高血压防治指南写作组成员，2014年欧洲高血压学会“国际动态血压指南”委员会成员，2017年亚洲家庭血压共识委员会成员。