李某，男，69岁，首诊时间2019年6月9日。
主 诉：胸闷、咳嗽1周，发现肺占位1天。
既往史：无特殊。
个人史：吸烟40年，20支/日。
家族史：母死于“食管癌”，1兄死于“食管癌”，余健在，家族无类似病史。
体重54 Kg，身高170 cm，ECOG评分1分。
血常规、肝肾功、电解质、血凝无明显异常。
心电图、心脏彩超、颈部彩超无异常。
NSE 49.89 ng/ml（0~10 ng/ml）。
头颅核磁及骨扫描未见明显异常。
胸腹部CT（2019.06.10）：右肺占位7.6*7.0cm，上腔静脉受侵，纵隔多发淋巴结转移，心包受侵， 心包及右侧胸腔少量积液。腹部及盆腔未见明显异常。
图1 2019.06.10胸腹部CT检查结果
右肺上叶活检病理结果（2019.06.11）：小细胞神经内分泌癌。
免疫组化标记肿瘤细胞显示：AE1/AE3（点灶）、TTF-1(+)、CD56(+)、CgA(弱+)、Syn(+)、Ki-67(+，90%)、P40(-)。
初步诊断：右肺小细胞肺癌广泛期。
依托泊苷 160mg ivgtt d1-3；顺铂 40mg ivgtt d1-3/21d×6周期。
疗效评估PR。
图2 化疗前后影像学检查结果
图3 胸部影像学检查结果
头颅核磁（2020.02.13）：左侧小脑半球内见散在结节影，较大者直径6 mm。提示脑内转移瘤。
图4 头颅核磁检查结果显示脑转移
全脑放疗 3000 cGY。
替莫唑胺 200 mg/m2/天 d1-5 ivgtt/28d*6f。
2个周期后评估疗效，显示病灶缩小，6周期评估显示维持疾病稳定（PR）。
图5 影像学检查评估疗效
近年来，随着肺癌发病率上升，诊疗技术不断发展，患者生存期不断延长，肺癌脑转移的发生和诊断率也逐年升高。据统计，小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）首次就诊时脑转移发生率为10%，诊疗过程中为40%~50%，存活2年以上的患者脑转移达60%~80%，是影响SCLC患者生存及生活质量的重要因素之一。
根据中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017年版），对于初治无症状的SCLC脑转移患者，可先行全身化疗后再行全脑放疗（WBRT）。本例患者一线治疗选择EP方案，7个月发生脑转移。
根据CSCO原发性肺癌诊疗指南（2019年版）推荐，对于SCLC患者，3~6个月复发后可进行替莫唑胺治疗（II级推荐，2A类证据）。替莫唑胺治疗敏感性或难治性SCLC II期临床试验入组64例小细胞肺癌患者，结果显示，替莫唑胺用于晚期敏感或难治性复发的SCLC患者效果良好，对于脑转移患者，其ORR为38%，对于晚期敏感复发SCLC患者，一年生存率相对更高，为21%。
鉴于以上指南推荐和循证医学证据，本例患者在局部复发并脑转移后，选择WBRT联合替莫唑胺单药治疗。同时考虑到口服替莫唑胺可能会导致恶心呕吐等不良反应，而相关研究证实，注射用替莫唑胺与口服参比制剂替莫唑胺具有生物等效性，且通过了一致性评价。
患者二线治疗获得大于5个月的PFS，进一步验证了替莫唑胺二线治疗SCLC的疗效和安全性。
安阳市肿瘤医院 王洪海教授
主任医师，医学硕士
中国民族医药学会科普分分常务理事
中国中西医结合学会实验医学专业委员会委员
河南省抗癌协会老年肿瘤专业委员会副主任委员
河南省中西医结合学会肿瘤分会常委
河南省抗癌协会肺癌专业委员会常委
河南省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会常委
河南省抗癌协会肿瘤临床精准诊疗专业委员会常委
河南省呼吸与危重症学会肺癌分会常委
安阳市医用法学会副会长
安阳市抗癌协会肿瘤内科专业委员会副主委
安阳市抗癌协会乳腺专业委员会副主委
本次分享的病例资料收集较为详实，诊疗过程规范。该患者为老年男性，小细胞肺癌广泛期一线EP方案6周期治疗后，4个月出现肺部原发灶进展并脑多发转移，参考NCCN指南及CSCO指南，该患者选择脑部WBRT联合单药替莫唑胺治疗，取得了大于5个月的PFS。对于复发性小细胞肺癌的二线治疗目前仍无明显进展，研究者前期发现替莫唑胺单药治疗复发性小细胞肺癌中位PFS为3.5个月，该病例达到了预期的疗效，而且安全性较好。
替莫唑胺作为一种具有抗肿瘤活性新型的烷化剂药物，在临床上应用已经数年，在Pietanza等人牵头的临床试验中，替莫唑胺在治疗小细胞肺癌上也取得了较好的疗效，2013年美国NCCN指南将替莫唑胺推荐为小细胞肺癌二线治疗可选择的方案之一。由于替莫唑胺具有良好的透过血脑屏障的能力，在脑脊液中浓度较高，故SCLC伴有脑转移的患者可优先选择。
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