唐磊：胃肠间质瘤影像学检测首选CT

2020年，由中国临床肿瘤学会（CSCO）组织编撰的《胃肠间质瘤诊疗指南2020》（以下简称《指南》）正式发布。这是CSCO针对胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）这个小瘤种首次推出的指南。《指南》共由病理、影像、手术、药物、随访、附录六部分构成。

医学论坛网特邀北京大学肿瘤医院医学影像科唐磊教授详尽解读“影像诊断”部分的重点更新和关键推荐。

《指南》推荐：首选CT

医学论坛网：胃肠间质瘤不仅病程早期症状隐蔽，临床症状也无特异性可言，往往难以早期发现，过半患者是偶然发现，此时影像学无疑成为优选的检测手段。今年发布的《胃肠间质瘤诊疗指南2020》给出了各种临床筛查或诊断的影像方法，您可否简要介绍一下它们的利弊特点？

唐磊教授：根据CSCO指南的统一标准，此次《指南》对于胃肠间质瘤影像学诊断方法的推荐，兼顾临床循证证据支持、检测手段的可及性和普适性，主要推荐了电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）三项影像学技术。

CT：兼顾循证医学证据与可及性、普适性，具备便捷、高效的特点，成为多数胃肠间质瘤患者临床治疗、试验研究的优先选择。CT在肿瘤检出定位、诊断和鉴别诊断、术前评估以及靶向治疗疗效评价方面都发挥重要的临床作用。
它也存在局限性：第一，CT会产生电离辐射，对患者造成一定伤害，导致无法在短期内重复应用；第二，部分患者对碘造影剂过敏，导致无法完成增强扫描。
MRI：对软组织分辨力更佳，可以更准确判断瘤体内部变化以及病灶与周围脏器血管的关系。造影剂过敏或临床怀疑肝转移患者，建议行MRI 检查。MRI 扩散加权成像（DWI）还有助于检出转移性小病灶、评价靶向治疗疗效。而且，MRI产生的辐射属于非电离辐射，不影响患者在较短时间内实施多次检测。
遗憾的是，MRI检测耗时较长，一般需要20分钟以上，无法满足部分大型医院的临床需求。与此同时，体内植入心脏起搏器、神经刺激器、金属异物以及高热是MRI的绝对禁忌证。因此，与CT相比，MRI的可及性与普适性有限。此外，MRI对于使用序列和质控标准均有严格要求，临床检测常须专业技师配合完成。
PET/CT：具备较好的敏感性和特异性，可用于检测较小或不典型病灶，同时能够一次完成全面筛查，故可作为CT疑诊远处转移病例的确诊手段。
但PET/CT检测同样会产生电离辐射，从而影响患者的短期频繁复查。另外PET/CT检测价格较高，可及性、普适性极其受限。

综上所述，《指南》将CT列为Ⅰ级推荐， MRI以及PET/CT列为Ⅱ级推荐。

表1 影像学方法选择

影像学检测远不止于诊断

医学论坛网：对于胃肠间质瘤影像学规范化报告，《指南》给出了明确的建议，纳入包括解剖位置、大小、形状等17项指标。它们对手术治疗、靶向药物治疗分别有何指导意义？

唐磊教授：影像学检测的传统工作是疾病诊断，但近年胃肠间质瘤以及其他肿瘤的临床决策，需要影像学提供更多的病变信息，因此如今影像学的价值远不止于诊断。例如，针对胃肠间质瘤患者的手术治疗决策，影像学检测需要做出肿瘤能否切除，病灶是否侵犯周围重要脏器，是否有包绕周围重要血管等影像学判断。

《指南》对于胃肠间质瘤影像学规范化报告内容，大致可以分成两大类。第一类是常规影像信息，包括位置、大小、形状等。第二类是肿瘤特征信息，包括生长方式、血供来源、与邻近脏腑关系等，这类信息会影响到临床治疗方案决策。

表2 胃肠间质瘤影像学规范化报告内容

以生长方式为例，《指南》将其分为4型。壁间型，肿瘤较小，手术治疗时外科医生在患者腹腔浆膜侧往往无法发现任何病灶或肿瘤迹象。腔内型，肿块多凸向腔内生长，与腹腔之间有基层间隔，相对不容易播散转移。腔外型，肿块凸向浆膜测生长。哑铃型，瘤体向两侧生长，一旦突破浆膜，便可能在腹腔种植播散。

图1 胃肠间质瘤生长方式分型

不止于诊断价值的影像学，到底还能提供哪些“赋能”？

它可以早期发现隐蔽性或小病灶，指导外科医生制定最佳的手术或联合治疗方案，完成肿瘤手术干预。
它能够进一步获取病灶边缘信息，包括病灶边缘形状、边界是否清晰等，对临床后续治疗决策提供影像学证据：如果病灶边缘清晰、分叶形态明显，通常提示肿瘤侵袭性较弱；如若病灶边缘模糊、明显侵润周围脏器，提示手术治疗难度较大。
胃肠间质瘤易发生坏死、囊变、黏液变、胶样变等多种改变，影像学可通过这些病灶特征进行危险度评估，尽管尚无法匹及病理诊断，同样可为临床预后判断提供重要线索。

近年，针对胃肠间质瘤的影像学发展迅速，传统依靠教科书获悉知识已远远不够。例如，判断肿瘤起源的“起源血供征”，由于不同脏器来源的肿瘤治疗往往迥然不同，所以确认起源脏器至关重要。而这些新知识、新进展可以为临床诊疗提供更多帮助。

药物疗效评估优选Choi标准

医学论坛网：《指南》在影像学评效方面，给出了Choi标准和RECIST标准，这两套评效标准有何差异？在临床实践中该如何应用？

唐磊教授：目前，RECIST 1.1标准是实体肿瘤疗效评价的最常用标准。临床实践却发现，胃肠间质瘤靶向治疗有不同于化疗的临床表现，例如部分患者在治疗后出现肿瘤体积缩小不明显甚至反而增大，但肿瘤活性有所下降。此时按照RECIST标准对患者进行疗效评价，可能会造成误判。

2007年，美国德州大学MD安德森癌症中心放射科Choi教授，首次报告了在伊马替尼治疗的胃肠间质瘤患者中观察到：治疗后CT显示肿瘤密度降低与FDG-PET扫描的SUVmax值下降具有显著相关性，当肿瘤CT值（肿瘤密度）下降＞15%时，即便肿瘤体积增大也可判断治疗有效。因此，联合考虑CT检查中的肿瘤密度和肿瘤大小的改变，可以比较敏感和准确地评估伊马替尼的疗效。据此，胃肠间质瘤的新疗效评价标准——Choi标准问世。

表3 RECIST及Choi标准

目前认为，相比RECIST标准，Choi标准可以敏感发现治疗早期肿瘤的生物学改变，是现有较为理想的疾病进展预测指标，而且可作为预后指标，预测伊马替尼对转移性胃肠间质瘤生存期的影响。但它对于穿孔、钙化、出血等特殊病例评估仍要谨慎，还需两大标准配合应用，以及临床医生与有经验的放射科医生紧密合作。

影像学发力需着眼三点

医学论坛网：PET功能成像可早于形态学改变，通过检测肿瘤内部代谢改变而早期预测疗效。随着技术的不断发展，影像学还将在胃肠间质瘤或其他肿瘤领域发挥哪些作用？

唐磊教授：对于影像学的未来发展，我认为主要需着眼于三方面。

挖掘现有检测手段。目前，包括CT、MRI等在内的常用检测手段，更多只是简单提供疾病诊断。未来，应积极通过多学科诊疗模式（MDT）明确临床需求，影像学通过探索更有价值的影像学征象，例如通过CT检测寻找病灶内部是否出现变性坏死等更多组织学变化，为临床监测病变进展、演变提供更丰富、更可靠的影像学依据。
开发影像学检测新技术。影像学技术发展可谓日新月异，各种新设备、新序列、新参数不断涌现，比较具有里程碑意义的CT新技术即能谱CT。常规测定的CT值为半定量指标，是多种物质混杂其中的平均结果。而能谱CT可以分离测定出碘、钙等单一物质浓度，对病变特征提供更准确的判断。另外，通过CT实影渲染技术，可以重建并得到更为逼真的人体组织三维图像，美国梅奥医学中心已发表20多篇相关报道。
此前，“运动伪影”一直是制约MRI临床价值的技术难题。随着新序列发展，这一问题终于得以被克服。改善快速恢复快速自旋回波（FRFSE）序列可降低伪影概率，虽然重复时间（TR）值、平均信号次数有所降低，致使图像清晰度有所衰减，但完全可以满足临床需求。另一个重要的MRI成像手段DWI，也被称为“类PET”成像技术，它能够检测活体组织内水分子扩散运动，反映靶向药物治疗后病灶内部水分子运动情况，检出病灶变性坏死，进而为疗效评估提供客观依据。
人工智能技术也是影像学领域的技术研发热点。目前，临床影像学主要依靠人为判定，这种主观方式受人脑信息处理能力的限制，即便经验丰富的影像学专家也很难发现图像中的全部阳性征象。人工智能技术恰恰能够解决这一难题，希望随着技术不断成熟、循证证据日益笃实，人工智能、大数据技术能尽早受益于临床，并被纳入“指南”。
完善临床规范。尽管新技术层出不穷，临床应用还需要落实在“规范”的基础上，这也是此次《指南》发布的初衷。关于胃肠间质瘤的影像学检测，全国各大医院、中心尚缺乏统一的影像学参数标准，这也成为未来的重要工作。

《胃肠间质瘤诊疗指南2020》的发布，为中国的胃肠间质瘤临床诊疗提供了权威指导。影像学在胃肠间质瘤的检出定位、诊断/鉴别诊断、术前评估、靶向治疗疗效评估方面发挥越来越重要的作用。相信未来随着影像学的不断发展，必将为临床肿瘤防治贡献更大助力。

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