进展丨偏头痛患者心脑血管风险高，更要护好心和脑

偏头痛是人类所记录的最古老的疾病之一，一直被视为'只是头疼'罢了，事实上，头痛并非如此简单，还有可能与心脑血管风险升高有关。

伴有先兆的偏头痛是卒中的危险因素

偏头痛是一种慢性反复发作的搏动性头痛，常见于头部的一侧，因而得名。偏头痛发作持续时间因人而异，约1/3患者发作前可有先兆症状，表现为看到闪光、暂时性视力缺失、盲点等，发作时可伴有恶心、呕吐、畏光和畏声等症状。

大量研究提示，偏头痛，特别是先兆偏头痛，像高血压、吸烟一样，是一个很强的卒中危险因素，也是被大家所忽略的一个危险因素。此外，偏头痛似乎也与其他形式的心血管疾病有关，包括心肌梗死、心绞痛等。

既往证据表明，伴有先兆的偏头痛是青年卒中的独立危险因素。来自女性健康研究的数据显示，与对照组相比，先兆性偏头痛的患者发生缺血性卒中的风险升高71%（HR 1.71，95%CI 1.11~2.66），其中最年轻的年龄组（45~54岁）缺血性卒中风险进一步升高（HR 2.25，95%CI 1.30~3.91）。另外，一项对2004年之前发表的11项病例对照研究和3项队列研究的荟萃分析表明，偏头痛患者卒中风险是非偏头痛患者的2.16倍（RR 2.16，95%CI 1.9~2.5）。

2017年陈方慧教授团队发表的一项针对国内外偏头痛相关研究的荟萃分析显示，先兆偏头痛与心肌梗死的发生有相关性，且差异具有统计学意义；且偏头痛可增加心绞痛发生风险，具有统计学意义。

机制探讨

微循环血管收缩、颅内大血管痉挛，导致局部脑血流量持续性减少，可能是偏头痛诱发脑卒中的主要原因。不同研究表明，在卒中发作时，出现头痛的比率为18%～32%。在一项包含2196例急性缺血性卒中患者的队列研究中，27%的患者主诉头痛。

偏头痛是发作性的自主神经功能紊乱，致使血管舒缩功能障碍。而精神刺激是诱发偏头痛的常见因素，当受到不良情绪（紧张、焦虑等）影响时，这种感受向上传到大脑皮质和边缘系统，边缘系统很快将情绪变化的信号通知下丘脑的植物神经高级中枢，同时促使垂体分泌相应激素，促使交感神经兴奋和有关化学介质释放，使血中致痛物质的浓度增高、血流加快及部分脑血管扩张，引起头痛发生。

偏头痛除疾病本身可造成损害外，还可以导致脑白质病变、认知功能下降、后循环无症状性脑梗死等，偏头痛长期反复发作还可与焦虑、抑郁等多种疾病共患，提高罹患心血管疾病的风险。

如何进行预防性治疗保护心脑血管？

目前，我国对于偏头痛患者的治疗仍然存在很大不足，主要体现在预防性治疗不充分、患者就诊率不高、止痛药物过度使用等。

2015年中国脑血管病一级预防指南指出，对于有先兆的偏头痛患者，应重视脑卒中的预防。通过预防性治疗降低偏头痛发作频率，有可能减少脑卒中发生风险。

β受体阻滞剂作为最早的预防性用药之一，在偏头痛预防性治疗方面效果明确，得到多项随机对照研究的支持，其疗效得到了广泛认同。

其中证据最为充足的是非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔和选择性β受体阻滞剂美托洛尔，是预防偏头痛的一线药物。根据2016年中国偏头痛防治指南，美托洛尔和普萘洛尔是明确有效的A级药物，阿替洛尔为很可能有效的B级药物，奈比洛尔为可能有效的C级药物，比索洛尔为U级药物不推荐用于偏头痛的预防性治疗。而2012年AHS/AAN预防发作性偏头痛指南中指出：对于隐源性卒中、高血压患者和频繁或严重发作的患者，β受体阻滞剂作为一线治疗是合理的。

一项针对64例先兆性偏头痛患者的双盲对照研究显示，与安慰剂相比，美托洛尔治疗期间，偏头痛发作程度较轻（P=0.002），伴随头痛的相关症状发作较少（P=0.014）。

一项纳入59例偏头痛患者的双盲安慰剂对照试验，探讨了美托洛尔对偏头痛预防性治疗的效果。患者随机接受2个月安慰剂或美托洛尔50 mg bid治疗，而对于治疗反应不佳的患者分别双盲地转为美托洛尔50 mg bid、美托洛尔100 mg bid治疗，再随访3个月。

结果发现，美托洛尔显著降低偏头痛发作频率比安慰剂更有效。而从最初的安慰剂治疗转换到美托洛尔50 mg bid的患者也观察到了一致的改善。转换到100mg bid美托洛尔治疗的患者显示出统计学上显著的进一步改善，以及总体临床上重要的改善，如头痛发作天数、止痛药用量。

此外，研究已证实美托洛尔可降低心梗患者的心血管风险。2017年中国中医科学院西苑医院和中国中医药大学联合发表于American Journal of Cardiology杂志的一项纳入12项随机对照试验的荟萃分析显示，与安慰剂相比，美托洛尔显著降低心肌梗死患者的复合心血管事件（RR 0.78，95%CI 0.65~0.93）和再梗死（RR 0.77，95%CI 0.62~0.91）风险。

美托洛尔药理学作用

美托洛尔是一种选择性β1受体阻滞剂，具有为高度的心脏选择性。美托洛尔的高脂溶性特点使得其能够透过血脑屏障，直接阻断中枢交感神经活性。

琥珀酸美托洛尔缓释片24小时后仍维持较高血药浓度，每天用药一次即可维持一天的药效，用药方便，有助于提高患者用药依从性。

参考文献

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