北京协和医院 李玉秀
2型糖尿病（T2DM）治疗过程中，血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）达标固然重要，但平稳降糖、良好控制血糖波动亦不容忽视，这同样是评价血糖控制质量的重要指标。HbA1c控制相似的T2DM患者，可能因血糖波动程度不同，并发症发生风险也随之不同[1]。加强血糖波动管理对预防糖尿病并发症意义重大[2]。血糖波动过大，机体氧化应激通路激活、血管内皮细胞受损，进而造成大血管、微血管损伤，引发冠心病、卒中、视网膜病变、糖尿病肾病等糖尿病并发症[3,4]。优化饮食结构、优选药物种类、规范监测血糖对控制血糖波动缺一不可[2]。本文将充分结合基础机制、循证数据，为您详解血糖波动的危害与控制。
李玉秀教授
医学博士，博士研究生导师，主任医师
北京协和医院内分泌科副主任
中国医学科学院 糖尿病研究中心副秘书长，中华医学内分泌学会第十一届委员会委员，中华医学会内分泌学分会肥胖学组副组长，北京市医学会内分泌分会第九届委员会常委，国家医师资格考试临床类试题开发委员会委员、内分泌组组长，《中华内分泌代谢杂志》、《中华老年多器官疾病杂志》、《英国医学杂志中文版》等杂志编委。
血糖波动庐山真面“胰”探究竟
——What？How？Why？Hazards？
What？——血糖波动的定义
血糖波动，也称血糖变异性（glucose variability）、血糖漂移（glucose excursions），是血糖水平在峰值与谷值之间震荡的非稳定状态，既包括1天之内的血糖变化，也包括在较长一段时间内比较显著的血糖变化[1,5]。在平均血糖水平相似的患者之间，其血糖波动却可能差异明显[1]。低血糖和餐后高血糖是引起糖尿病患者血糖波动的两大重要因素[1]，各类降糖药物间引发低血糖的风险和降低餐后血糖的能力存在差异，因此，临床医生为患者合理选择降糖药物时应充分兼顾。
How？——血糖波动的评估
相较于自我血糖监测（SMBG），动态血糖监测（CGM）能够更加准确、全面地反映血糖波动特征，已成为血糖波动评估的主要手段，以CGM数据为基础的血糖波动参数也被广泛应用于临床研究中[6]。
血糖波动的全面评估包括日内、日间、餐后血糖波动及严重低血糖风险，各项内容对应相应的评估指标（表1）[7,8]。其中平均血糖波动幅度（MAGE）能真正反映血糖波动程度，而非仅仅是统计学意义上的离散特征，常用于血糖波动的评估。
表1 血糖波动评估内容及指标
Why？——血糖波动的发生机制
总体血糖水平和HbA1c值由餐后血糖和空腹血糖共同决定，而越接近控制目标（HbA1c<7%）时，餐后血糖的贡献度越大[9]。中国人群较西方人群的胰岛β细胞代偿储备功能更差[10]，导致早相胰岛素分泌不足严重[11]。加之饮食习惯影响，中国T2DM患者餐后血糖增幅尤为明显[12]，是日内血糖波动的重要原因之一[1]。
Hazards？——血糖波动的临床危害
血糖波动通过激活氧化应激通路、损伤内皮细胞功能、加剧慢性炎症状态等造成血管损伤，加速糖尿病大血管并发症（冠状动脉粥样硬化、急性心肌梗死等）和微血管并发症（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及糖尿病神经病变等）的发生发展[3,4]。血糖波动所引发血管内皮损伤的风险比慢性持续性高血糖更为严重，且与患者死亡风险相关[13,14]。
血糖波动有效管理
——慎“食”、明辨、笃行
由此可见，良好控制空腹和餐后血糖、降低低血糖风险、有效管理血糖波动，对改善糖尿病患者预后非常重要。
慎“食”：优化饮食结构
T2DM患者血糖波动与饮食密切相关，饮食的“质”和“量”均直接影响血糖波动，摄入升糖指数高的食物或大量进食都会引起短时间内血糖急速上升，造成血糖波动[15]。因此，合理膳食、优化饮食结构，养成低糖负荷饮食习惯，少食多餐，适量运动、避免剧烈运动，可以帮助降低餐后高血糖和减少低血糖发生[16]。
明辨：优选药物种类——门冬胰岛素30可更好降低餐后血糖、减少低血糖风险、减小血糖波动
如前所述，不同降糖药物间降低餐后血糖的能力和引发低血糖的风险存在差异，导致对血糖波动的控制效果各异。就药代动力学特点而言，相较于预混人胰岛素30R，预混胰岛素类似物优势明显：（1）起效更快，可紧邻餐前注射；（2）峰值更高，更好控制餐后血糖；（3）速效部分回落更快，与中效部分叠加更少，餐前及夜间低血糖发生率更低[17]。
国外Meta分析提示，与预混人胰岛素30R相比，门冬胰岛素30可更好地降低餐后血糖，且低血糖风险更小[18]。中国Meta分析提示，与预混人胰岛素相比，门冬胰岛素30显著降低HbA1c水平，达标率更高，餐后血糖控制更优，低血糖风险显著更低[19]。
由此，我们可以看到，与预混人胰岛素相比，门冬胰岛素30能够更好地降低餐后血糖、减小低血糖风险、从而控制血糖波动。
笃行：加强血糖监测
自我血糖监测、HbA1c和CGM对全面了解T2DM患者血糖情况各具意义。翔实的患者教育、规范的血糖监测是有效进行血糖管理的基础与核心。尤其是CGM，可发现不易被传统监测方法所探测的隐匿性高血糖和低血糖，特别是餐后高血糖和夜间无症状性高血糖。有了这些全面的血糖数据，临床医生才能准确掌握血糖波动等重要信息，从而个体化地评估患者现有生活方式的合理性、降糖方案的疗效与安全性，从而及时地按需调整治疗方案[20]。
血糖波动与糖尿病慢性并发症的关系越来越受到重视。T2DM治疗非常注重依据患者具体病理生理、生活习惯、血糖特点来选择降糖方案。而β细胞功能差、高碳水化合物饮食习惯、餐后血糖高是中国T2DM患者的普遍特点。与人胰岛素30R相比，门冬胰岛素30在有效降低餐后血糖的同时减小低血糖风险，提供了更适合中国患者的血糖管理策略。
参考文献
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