解放军总医院海南医院 杨国庆教授
2型糖尿病（T2DM）治疗历经30余年发展，理念不断革新，模式不断优化，但血糖控制始终是不变的核心。血糖达标的正确理解、胰岛素启用时机的准确把握、降糖药物的合理选择对T2DM的有效治疗缺一不可。特殊的遗传易感性、病理生理机制和饮食结构，使我国T2DM患者临床特征独具特色。T2DM治疗强调精细化、个体化，“双相赋能”策略可以为我国T2DM患者带来确切获益。本文将围绕上述内容详细解读如何为我国T2DM患者量身制订优效、安全、经济的“本土方案”。
杨国庆教授
副主任医师，硕士研究生导师
解放军总医院海南医院内分泌科主任
中华医学会内分泌学会基础学组委员，白求恩精神研究会糖尿病和内分泌分会常委，海南省医学会内分泌专业委员会副主任委员，海南省医学会糖尿病分会副主任委员，海南省医学会内分泌代谢科医师协会副会长。
回归本质
——控糖为“本”，三标为“尺”
控糖为“本”：血糖控制始终是T2DM治疗的本质与核心
T2DM治疗领域历经多年发展，降糖理念不断演变，包括综合管理、强化降糖、降糖目标个体化等理念不断更新，但“万变不离其宗”——控制血糖始终是诸多理念中笃定的核心，这在中华医学会糖尿病学分会（CDS）、美国糖尿病学会（ADA）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）等国内外各大权威指南历年的沿革中都得到了充分的体现。同时，众多研究结果也显示，良好的血糖控制才能从源头上降低心血管疾病等糖尿病大血管并发症和糖尿病肾病、视网膜病变及神经病变等微血管并发症发生的多重风险[1,2]。
三标为“尺”：糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）三重达标
真正意义上的血糖达标，HbA1c、FPG和PPG三项指标同时达标“一个也不能少”。其中HbA1c是评估长期降糖疗效的“金标准”。而FPG和PPG是整体血糖的重要组成部分，并可指导降糖方案的及时调整[3-6]。既往国内研究结果也显示，PPG和FPG对HbA1c均有贡献，尤其在HbA1c为7.0%~9.0%的国内人群中，PPG对HbA1c的贡献度达到53.43%[7]。
适时起始
——达标不足，需抢占“先机”
达标不足：我国T2DM患者血糖控制达标率低
ADA 2019版指南指出，除有严重并发症、伴随疾病、预期寿命短的患者，多数T2DM患者应保持HbA1c＜7%，甚至是更严格的血糖控制标准[8]。然而，我国T2DM患者HbA1c 总体达标率不容乐观。据既往相关调查报告数据显示，美国T2DM患者HbA1c 总体达标率为60%~70%，而我国仅为30%~40%，差距明显[9,10]。因此，我国T2DM患者HbA1c达标率的提升刻不容缓，任重道远。
抢占“先机”：适时启动胰岛素治疗，平稳控糖，多重获益
Khunti K等[11]检索并汇总了PubMed、Scopus及Google Scholar数据库英国开展的8篇相关研究，结果提示，相较于传统阶梯式的降糖方案调整模式，早期即进行积极、严格治疗可长期且平稳地控制T2DM患者HbA1c水平达标。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）10年随访数据显示，对于新诊断T2DM患者，相较于标准治疗组（以饮食控制为主，仅在FPG＞15 mmol/L时加用降糖药物），强化降糖组（控制FPG＜6 mmol/L）受试者心肌梗死、微血管并发症及全因死亡风险均显著降低，显示出良性“代谢记忆”效应，提示早期血糖达标带来的显著近、远期获益[12,13]。
值得强调的是，在众多降糖药物中，胰岛素始终是血糖管理最有效的武器，在多种单药治疗方案中，胰岛素对HbA1c的降幅最大[3,14]。一项纳入40项随机对照试验、共15182例成人T2DM患者的Meta分析结果显示，与二联口服降糖药（OAD）方案相比，即便是三联OAD，HbA1c降幅仍然有限[15]。
双相赋能
——“早相不足”是特点，
“高效经济”合国情
T2DM发展的病理机制存在东西方差异。总体而言，亚洲人群较西方人群的胰岛β细胞代偿储备功能更差[16]。国内学者基于40个易感位点构建的用于预测T2DM发生的遗传评分模型，其预测因素也主要与胰岛β细胞功能衰退相关[17]。
我国T2DM患者在疾病早期阶段早相胰岛素分泌不足就已十分严重。一项国内大样本（1192例）研究结果显示，在T2DM前期，早相胰岛素分泌指数就已仅为最大值的50%；而到了T2DM阶段，已降低至25%[18]。而PPG升高也与早相胰岛素分泌不足有相关性[19]。除早相胰岛素分泌不足外，高碳水化合物饮食结构也是我国T2DM患者PPG升高的重要因素。因此，亚洲人群PPG升高比例（约为82%）高于欧洲（约为65%）[20-23]。
我国T2DM患者亟需一种能够兼顾到FPG和PPG的“双相赋能”胰岛素治疗策略。预混胰岛素便是能够更好模拟生理性胰岛素分泌模式的“双相赋能”的胰岛素治疗方案。多项高级别临床研究结果都证实了起始预混胰岛素类似物的疗效和安全性。
INITIATE研究中，对于OAD控制不良的T2DM患者，早晚餐前门冬胰岛素30治疗组相比每日1次基础胰岛素治疗组HbA1c降幅更大（2.79% vs 2.36%，P＜0.001），尤其对HbA1c>8.5%的患者（3.13% vs 2.60%，P＜0.05），血糖达标率更高（HbA1c≤6.5%组：42% vs 28%，P＜0.05；HbA1c＜7.0%组：66% vs 40%，P＜0.001)，且无重度低血糖发生（基础胰岛素治疗组1例）[24]。一项纳入5项随机对照试验、共1758例的Meta分析结果同样显示，在OAD控制不佳的T2DM患者中，与基础胰岛素组相比，起始门冬胰岛素30组患者HbA1c降幅更大，空腹血糖控制相当，餐后血糖控制更优，且不增加重度低血糖风险[25]。
从药物经济学角度而言，无论对比基础胰岛素方案、预混人胰岛素方案或是基础-餐时方案，门冬胰岛素30都可显著减少治疗成本[26-28]。
规范、合理、灵活
——使门冬胰岛素30“物尽其用”
临床实践中，门冬胰岛素30的剂量调整方案（表1）[24,29-33]、联合OAD的应用规范（表2）[3,34-36]以及每天一次（QD）-每天两次（BID）-每天三次（TID）方案间的转换（表3）[24,30,37]详见下方。
表1 门冬胰岛素30剂量调整方案
表2 门冬胰岛素30联合OAD应用规范
表3 门冬胰岛素30给药方案转换
综上，胰岛素始终是血糖管理最有力武器。充分研究证据显示，适时启动胰岛素治疗可带来近、远期多重获益。早相胰岛素分泌不足、高PPG是国内T2DM患者的特点。门冬胰岛素30模拟生理性胰岛素分泌、同时兼顾FPG和PPG的“双相赋能”优势恰是适合国内T2DM患者的治疗方案选择，为他们带来了全程获益。
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