​胰举胰动丨杨尹默教授解读JAMA Oncology最新研究：胰腺癌围手术期治疗该何去何从？

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胰腺癌新辅助、辅助治疗该何去何从？杨尹默教授为你详解最新研究进展。

胰腺癌是恶性程度最高的消化道肿瘤，起病隐匿、进展迅速。过去50-60年，胰腺癌治疗虽然取得一定进展，但患者预后仍未得到明显改善。为更好地优化胰腺癌诊疗，我们对2021年以来在高影响因子期刊发表的胰腺癌相关研究进行检索，并有幸邀请到北京大学第一医院杨尹默教授就2021 JAMA Oncology（影响因子：24.799）期刊发表的一项胰腺癌围手术期治疗研究进行深入解读。

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交界可切除胰腺癌：新辅助治疗不可或缺

近年来，胰腺癌外科技术取得了很大进展，腹腔镜、机器人、微创技术在胰腺癌外科的成熟开展和应用使得胰腺癌患者围手术期死亡率、并发症发生率大幅降低，手术安全性都明显改善。但外科技术的进步，并未使胰腺癌患者远期预后得到明显改善。据Cancer Statistics 2021数据显示：胰腺癌5年生存率仅为10%，在所有恶性肿瘤中生存率最低^[1]。胰腺癌无论是外科治疗还是综合治疗，各个方面仍面临极大的挑战。

 

图1. 胰腺癌5年生存率（根据种族和分期划分）

随着胰腺癌治疗模式从过去的“手术为先”向多学科综合治疗的转变，围手术期综合治疗也越来越受到关注。对于新辅助治疗，目前国内外指南和共识明确推荐交界可切除胰腺癌先行新辅助治疗再进行手术。对于该类患者先行新辅助治疗的考量主要有以下两个因素：

 

1. 胰腺癌是一种全身性疾病，而手术治疗是一种局部治疗手段。临床上在选择手术时机时，患者可能就已经出现全身微转移灶，通过新辅助治疗有助于消灭微转移灶，降低患者术后远处转移率和复发率。

 

2. 新辅助治疗有助于对患者进行筛选、观察肿瘤生物学行为，为临床治疗提供一个窗口期。如果新辅助治疗期间肿瘤持续进展，则说明肿瘤生物学行为恶劣，虽然技术上可以进行手术切除，但肿瘤生物学行为恶劣也往往难以达到根治。通过新辅助治疗有助于提高局部阴性切缘的比率，进一步降低局部复发率。

可切除胰腺癌：新辅助治疗的希望和困惑

对于可切除的胰腺癌患者，是不是也需要进行新辅助治疗目前仍然存在很多争议，尚无明确统一意见。现阶段认为，存在高复发危险因素的可切除胰腺癌患者，如肿瘤标志物CA19-9水平较高，或高肿瘤负荷或区域淋巴结可疑性转移，新辅助治疗可获益。对于这部分患者提倡进行新辅助治疗，以降低患者局部复发和远处转移率，提高治疗效果。

 

图2. JAMA Oncology发布的研究

 

2021 JAMA Oncology（影响因子：24.799）期刊发表的一项围手术期化疗随机Ⅱ期临床研究^[2]，探讨了可切除胰腺癌围手术期化疗的2年总生存率。该研究共入组147名患者，随机分为1组和2组，1组给予mFOLFIRINOX治疗，每2周1次，共新辅助治疗6疗程，辅助治疗6疗程；2组给予白蛋白紫杉醇治疗，每周1次，持续3周歇1周，共新辅助治疗9疗程、辅助治疗9疗程。

结果显示，1组新辅助治疗完成率为84%，2组为85%；两组手术切除率分别为73%和70%。手术切除的患者中，1组78%的患者进行术后辅助化疗，完成率为68%；2组79%的患者进行术后辅助化疗，完成率为58%。两组患者2年总生存率和中位总生存期无显著统计学差异，分别为47% vs 48%和23.2个月 vs 23.6个月。

 

图3. 受试者总生存期

 

该研究显示，新辅助治疗对于可切除胰腺癌安全性较好、可提高R0切除率。但导致两组患者生存期无显著差异的原因一方面可能是由于研究样本量较少，且入组者既包括胰头癌也包括胰体尾癌，存在一定的局限性；另一方面，也可能是由于该研究对于可切除胰腺癌疗效的评价仍然是基于形态学的评价，未引入生物学的评价，如CA19-9，患者间异质性大，统一治疗评价标准未能体现出治疗手段的优势。

 

杨尹默教授表示，虽然该研究未取得生存期的改善，但尚不能完全否定可切除胰腺癌新辅助治疗的意义，仍需高质量研究进一步验证。对于具有高复发风险的可切除胰腺癌提倡进行新辅助治疗，但目前高危风险因素尚缺乏量化的标准，如高CA19-9值设定为多少合适，＞1000 u/ml还是＞500 u/ml。未来还需针对可切除胰腺癌治疗进一步开展临床研究。整体来讲，新辅助治疗在胰腺癌中的应用还是很有前景的。

胰腺癌治疗未来展望

杨尹默教授指出，仅靠外科技术的发展很难从根本上改善胰腺癌的预后，还需要研发新的化疗药物、靶向和免疫治疗药物，提高胰腺癌的治疗效果。因为胰腺癌是冷肿瘤，且具有原发性耐药，所以研发新的化疗药物提高胰腺癌治疗的敏感性显得尤为重要。如果药物方面没有突破，仅仅是对目前药物的排列组合，很难大幅改善患者预后。

 

近年来，我们在化疗药物剂型、技术的进步和优化也做了很多努力，如伊立替康脂质体，白蛋白紫杉醇等通过纳米技术提高药物穿透能力，不仅提高了局部的药物浓度，生物利用率，还降低了药物的毒副作用。最新《中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌诊疗指南》亦将伊立替康脂质体+5-氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸钙（LV）方案更新为1A类证据，并上升为转移性胰腺癌二线治疗的I级专家推荐^[3]，为胰腺癌患者预后改善提供了新的选择。

 

最后，杨尹默教授表示，随着治疗理念的转变、更新，以及新药物的研发和借鉴其他肿瘤在靶向治疗、免疫治疗方面的若干尝试经验，相信未来胰腺癌综合治疗一定会改善胰腺癌患者预后，最终攻克这一“癌中之王”。

专家简介

杨尹默教授

• 北京大学第一医院外科主任医师，教授，博士生导师

• 美国外科学院会员（FACS）

• 中华医学会外科学分会胰腺学组副组长

• 中华医学会外科学分会第十八届委员会委员

• 中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会委员

• 北京医师学会普通外科专家委员会副主任委员

• 北京医学会外科学分会常委

• 北京医学会肿瘤学分会常委

• 北京大学肝癌诊疗研究中心副主任

• 《中华肝胆外科杂志》副主编，《国际外科学杂志》副主编

• 《中华外科杂志》、《中华医学杂志》、《中国实用外科杂志》、《英国医学杂志中文版(BMJ)》、Langenbeck Archives of Surgery等杂志编委。

施维雅是法国第二大制药企业，也是全球排名前30的制药企业。施维雅完全由非盈利基金会管理。在全球，每天有9,400万患者接受施维雅药物的治疗。施维雅注重肿瘤领域的发展，其销售额的四分之一用于研发，而其中的37%都投入肿瘤，希望能使更多的肿瘤患者获益。现有在研抗肿瘤药物26种，包括免疫治疗、靶向治疗及化疗药物等，涵盖实体瘤及血液肿瘤等疾病领域。

 

温馨提示：本文章内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。施维雅不承担任何相关责任。伊立替康脂质体为施维雅公司旗下产品，尚未在中国大陆上市，特此声明。

参考文献：

[1] Rebecca L. Siegel, et al. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin. 2021 Jan;71(1):7-33.

[2] Davendra P. S. Sohal, Mai Duong, Syed A. Ahmad, et al. Efficacy of Perioperative Chemotherapy for Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: A Phase 2 Randomized Clinical Trial.JAMA Oncol. 2021 Jan 21:e207328.

[3] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.2020年CSCO胰腺癌诊疗指南[M].人民卫生出版社, 2020年:59-64.

审批号：MSAONCO-E-20210007