根据《中医方剂大辞典》记载的以“温胆汤”命名，而药物组成不同的方剂共13首，出自11部方书。考温胆汤最早出自《集验方》，为南北朝名医姚僧垣所撰，这个不再讲他了。那么温胆汤的主要成分是什么？温胆汤有生姜、半夏、橘皮、枳实、竹茹、甘草这几个组成成分。君臣佐使的分类，君药是生姜，生姜有温胆舒郁、散寒化痰之功，臣药半夏主入脾胃经，和胃气而通阴阳，燥湿化痰，二药相须为用，散寒饮又温胆寒，使胆腑得温，胆气得舒，胃气得和，夜寐得安。佐药是橘皮和枳实，理气化痰；竹茹性凉，使全方温而不热。使药是炙甘草。临床我用的炙甘草比较多，主要有益气和中，扶助正气的调和诸药的作用。全方配伍，共奏温胆和胃，理气化痰之功。这是温胆汤的一个方解。那么临床对于温胆汤的治疗的相关文献，在《小儿药证直诀》这卷书，一方是温胆汤里面提到的温胆汤主治的小儿的惊、惧、顽痰。也就是说，这对小孩子受惊以后，用这个药剂比较多。但是这个方剂用的时候，里面提到加上酸枣仁有镇静安神的作用，共同来治疗。第二，在《医方类聚》的第二十三卷，经验秘方中提到的温胆汤，有定心志的作用，这里加了远志和酸枣仁，就是定心志的作用。另外，在《明医杂著卷·六方之温胆汤》，提到的温胆汤的主治胆气怯弱、惊悸少寐、发热呕痰、饮食少思，这里加了生姜和大枣，就温胆汤的基础上加了这几味药，其实根据咱们刚才对于温胆汤的治疗方向的一个总结，温胆汤的主要治什么？和神志有关系的，像刚才提到的三个方的惊惧、神志不宁等等症状，就提示了惊惧少寐等等与神志有关的病变，认为是各脏腑最为常见的表现之一。所以对于小儿的脱发，小儿的脱发问诊的时候，比如说小儿为什么脱发？小孩住校，比如说是留守儿童，都可能出现这种情况。所以，在刚才总结的同时用药上提示温胆汤治疗神的病变的时候，佐用寒凉竹茹，可使情去之，可增加养心宁神和健脾的药物来进行综合治疗。其实在临床的时候，像这类如果有精神情志关系脱发的时候，一般情况温胆汤就派上用场，就可以大胆地使用，往往会取得非常好的效果。但是临床的时候我用的比较多的，因为和神志有关系的，所推荐的龙牡温胆汤用的比较多，多治疗胆气怯弱、心神不宁所致的惊悸，夜寐不安加龙骨，牡蛎，可以宁神定志，同时加大茯苓的剂量以加强其安神的功效，严重的时候加夜交藤，加合欢花、合欢皮等等之类的药来进行综合的治疗。其实镇静安神的这方面临床用的龙骨、牡蛎，这个咱们用的比较多，那如果加上温胆汤的话，对镇静安神的效果就更加强了。另外还可以用上桃红温胆汤就加桃仁、红花。另外严重的可以加上养血的当归和川芎来进行综合的治疗。
那么对斑秃的治疗，咱们知道斑秃是临床仅次于脂溢性脱发的第二大脱发的疾病。斑秃的原因像赵辨老师编的那本书，包括儿科的好多的书，里面都提到斑秃的原因和免疫有关系，包括免疫细胞的发生、细胞因子都有关系，那具体来说就是与免疫有关系的对咱们来说就是原因不清楚的，但是在临床表现上明显提出的往往伴有神志的改变，是咱们西医书上的论述。那么这都与神志有关系，那么大家在临床问诊的时候要关注一下斑秃的患者同时伴有的情志的症状。问诊的时候情志的情况，比如说首先人群，斑秃的患者，我近一个月接触的好几个斑秃的患者主要是因为：一是留守儿童见比较多，就是父母在外地打工，孩子跟着爷爷奶奶或者姥姥姥爷生活的，这种小孩容易得这个斑秃的话，和情绪有关系或者情志疾病。二是住校的初中生和小学生。咱们好多地方比如河北石家庄好多地方的小孩寄宿，从小学就寄宿在学校生活，好多孩子都不会处理事情，那么也会出现神志的病变，因为出现神志病变，从而导致斑秃的发生。除此之外，那么成人会不会发生呢？如果成人经过情志的改变或是事情的打击，也可能造成脱发的发生。那么这时候也是咱们用温胆汤的思路或者机会，所以根据这段时间我用温胆汤的心得，就是临床的时候，只要一碰到有神志的改变的时候，就可以（用温胆汤）来进行考虑治疗。咱们前一段讲给大家分享的时候，提到桂枝龙骨牡蛎汤治疗脱发的思路。这次咱们主要是个情志（问题）明显的患者，主要针对这个人群。
我上次借鉴的是杨顶权老师的一个问诊表，我稍作修改以后，作为一个问诊的采集信息的依据，一般问的问题：比如脱发的时间、发量减少的程度，另外，比如说小孩的是不是有做梦比较多、夜间蹬被子，或者是夜间坐起来惊惧、或者是说梦话等等表现，那么这一系我在这都考虑到是神志的改变。
比如心烦易怒、容易着急、情绪波动等等都属于这个神志的改变。问小孩的时候，比如说小孩子容易晚上说梦话、容易翻身、蹬被子等等的表现，所有脾胃不和的表现或者晚上有大呼大叫，这样情志改变的时候都可以考虑到是神志而引起的一个情况，这时候可以用温胆汤来进行治疗。临床治疗斑秃的时候，我一般情况如果有神志改变一般的，我就用温胆汤再加上神应养真丹。神应养真丹是《外科心法要诀》的一个方子“油风毛发干焦枯，皮红光亮痒难堪，毛孔风袭致伤血，养真海艾砭血痊”。神应养真丹主要包括羌活、木瓜、天麻、白芍、当归、菟丝子、熟地和川芎，这几个药物是一个组成的基本方。如果患者有神志的改变，那么临床的时候加上温胆汤的思路，两方和合一方来进行治疗。
临床的配伍的时候，如果碰到斑秃的患者，在温胆汤的基础上，可以加桃仁、红花、川芎这些活血的药物同时，再加上黄芪。对于黄芪的应用，我有一点点心得跟大家分享一下。大家如果遇到脱发的患者，可以仔细观察一下在脱发的部位，会出现皮肤的凹陷。大家可以关注一下。这时候就可以理解成那是气血不足的表现，这个时候我一般情况要重用黄芪，黄芪用的比较多，最大量80-100g。一般情况，初期的时候我都用30-50g。然后，如果头发有长的趋势或者是凹陷部位一旦鼓起来以后，那么后期的治疗相对就比较简单了。这是我临床观察的一个情况，但是临床研究我拍了几张照片，那个凹陷我都逮不住，逮不到那个位置，角度不对，所以今天晚上就跟大家用口头分享一下，大家临床的时候可以试用一下，感觉一下它的效果。一般情况，像斑秃的患者伴有情志发生的，临床的时候用温胆汤加上神应养真丹，再加上黄芪治疗，一般情况两周左右都会有这个毛发的变化，当然如果能用上这个外用的药物效果更好。我们用的比较多的就是我用中药配制的一个酒精的酊剂，相当于中药的生发酊，外用效果比较明确，具体的机制，我们正在进一步的研究，后期再给大家进行汇报。（未完待续）
整理 北京中医医院皮肤科聚友会微信群志愿者
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