三、连续环形撕囊(CONTINUOUS CURVILINEAR CAPSULORHEXIS)
囊膜开窗技术
六十年代是白内障囊内摘除术的黄金时期，晶状体由囊镊或晶状体吸盘（erysiphake）摘除，随后冷冻法和Alpha—糜蛋白酶法开始流行[39]。Kelman超声乳化手术的诞生第一次重新引领白内障手术回归囊外摘除的方式。Binkhost、Choyce等人推动了人工晶体的复兴，由于需要扩大切口才能植入人工晶体，淹没了超声乳化手术小切口的优点，计划性囊外摘除技术受到追捧，包括囊膜开窗在内的手法囊外摘除的技巧得以发展。最初推荐较大面积的囊膜开窗，随后发现残存前囊膜与后囊膜的粘连形成三明治样作用，有利于人工晶体襻的固定。
Kelman最初是采用一种钝的截囊刀，在晶状体前囊作三角形或“圣诞树”样撕囊孔（图 1），随后利用截囊刀像“轮胎撬杠”一样将晶状体核脱位至前房内进行超声乳化。但大多数囊外摘除手术医生喜欢环形前囊切除技术（Circular Anterior Capsulectomy）[1]。
图2-1 三角形或“圣诞树”样前囊开窗
1979年Baikoff和Sourdille发明了“邮筒”或“信封”式截囊技术（Letter-Box or Envelope Technique），囊膜开窗类似于邮筒的投信口或撕开的信封，但这一技术不适用于超声乳化手术。而在此之前，Little和Pearce发明了开罐式截囊术（Can-Opener or Multipuncture Capsulotomy）。开罐式截囊术是使用截囊针在前囊膜上沿环形轮廓做出多个间断的穿刺点，从而可以精细地控制囊膜切除的直径大小和前囊膜瓣的形状，这一技术成为当时世界上最流行、最广泛使用的技术。多年以来，眼科医生认为开罐式截囊可满足白内障囊外摘除和超声乳化手术所需。而与此相关的IOL移位（malposition）、偏心（decentration）等问题随后才被意识到。1991年，Wasserman对尸眼的研究发现，前囊一个或多个V形撕裂可延伸至赤道部，从而直接导致IOL的不稳定和移位[40]。
1983年，Howard V. Gimbel观摩James Gills手术时发现，Gills用剪刀在囊膜上剪开一个小口，然后像使用镊子一样撕出一个短弧，由此启发Gimbel发明了新的囊膜开窗方法。Gimbel当时并不常规使用黏弹剂，而是采用带灌注的截囊刀，为防止灌注液湍流造成的囊瓣随意飘动，他首先制作出多段弧线形撕开，彼此间间隔以未撕开的囊膜作为“固定桥”，随后将其首尾相连，这就是连续环形撕囊的雏形。Gimbel命名为“Continuous Tear Capsulotomy ”，并将其1000余例手术结果在1985年的American Intraocular Implant Society的电影节上报道[41]。当Gimbel常规使用黏弹剂之后，他改为连续撕扯，并且这一操作为俄亥俄州的Peter Utrata发明的撕囊镊进一步简化。德国的Thomas Neuhann和Tobias Neuhann兄弟与Gimble同期发明了类似技术，Neuhann用针头在囊膜上完成穿刺后进行双方向撕扯，完成连续环形撕囊，取名“Capsulorhexis”，并在1985年的German Society of Ophthalmology大会上进行了报道[42]，其后发表于德国医学期刊（German Medical Journal）[43]。“rhexis”为希腊语后缀，意思是“撕开、撕扯”。为了更为确切地定义这一技术，保留不同发明人命名这一技术的由来，Gimbel和Neuhann共同决定命名这一技术为“Continuous Curvilinear Capsulorhexis”，即今天广为使用的连续环形撕囊术[44, 45]。1986年北达科他州的Calvin Fercho[42]在休斯敦举行的Welsh Cataract Congress、1987年日本的Kimiya Shimizu在Japanese Ophthalmic Surgeons会议上也报道了类似囊膜开窗技术。1988年Gimbel还进一步针对复杂性、挑战性病例发明了两步法连续环形撕囊术（Two-Stage Capsulorhexis）。1987年起Gimbel发明后囊连续环形撕囊术（Posterior Continuous Curvilinear Capsulorhexis，简称PCCC），用于后囊浑浊斑块、后囊撕裂以及儿童白内障患者。
连续环形撕囊术的出现不仅迎合了八十年代单平面盘状襻以及“J”襻人工晶体植入的需要，还使得随后逐渐兴起的超声乳化技术更为安全，并衍生出囊袋内碎核技术、光学部夹持技术（Optic Capture）、晶状体上皮细胞清除技术等等崭新应用。
1998年Horiguchi的吲哚菁绿[46]、1999年Melles的台盼兰囊膜染色技术[47, 48]，以及其它辅助撕囊技术的出现，大大提高了特殊病例连续环形撕囊的成功率，为挑战极端病例创造了条件，降低了超声乳化操作的风险。
四、水分离和水分层（HYDRODISSECTION AND HYDRODELINEATION）
水分离
1984年Fraust描述了水分离技术[49]。在白内障手术中，传统意义的水分离是指将液体注入晶状体皮质，使晶状体核与晶状体皮质和囊膜分离。随着CCC与超声乳化技术在白内障手术中的日益广泛应用，水分离已成为术中重要的步骤。它可使晶状体核在囊袋内更好地旋转、游离，便于分解（disassembly）和移除（removal）[50-52]。经过水分离，当晶状体核移除后，皮质的清除过程将成为独立的一步手术操作，用灌注吸引手柄即可进行。
Fine在与Maloney和Dillman一起工作的过程中，发明了一种特殊的水分离技术。1991年Fine首先描述了这种被称为皮质剥离式水分离的技术（Cortical Cleaving Hydrodissection）[53]。这一技术可使晶状体皮质自囊膜剥离，并附着于表层核上，避免了白内障术中将皮质清除作为单独的一步，从而减少了因抽吸皮质导致后囊膜破裂的风险。为此，Fine采用了５～5.5毫米直径的较小的撕囊孔，较多残留的前囊膜边缘将有助于这一操作，将水分针头贴近囊膜内侧面，如帐篷样轻轻抬起囊膜，使得囊膜离开皮质，在接近赤道的位置开始持续轻柔注水，液波会贴着囊膜内侧面漫延从而分开后囊膜与皮质，液波随后会受赤道部皮质与囊膜紧密联系的影响，形成暂时性的术中囊袋阻滞综合征，晶状体核轻微前移位，撕囊孔略微扩大，此时按压晶状体中央部分，使得液体通过囊袋隐窝、前囊膜下以及撕囊孔而溢出，从而将晶状体赤道部以及残存前囊膜下的皮质与囊膜彻底分离开来，随后可在对侧重复这一系列操作。成功完成水分离的标志是核－皮质的复合体能够被轻松旋转。
水分层
水分层泛指致密的晶状体内核层与外周一层或多层表层核层或核周组织相分离。
Anis首先使用了这一概念，主要是通过向晶状体核块内加压注入平衡盐溶液来进行[54]。水分层在核不同层次的环周或周界进行了分离，具有以下优点：对晶状体核进行了体积上的减容，从而可减少50%的超声乳化能耗；无论采用哪种核裂解方式，核雕刻不必太深、沟槽不必太长、不必太靠周边，或者分开、劈开的核块更小、更容易游离而被吸除；分核或劈核的操作可限制于核上皮质壳内，从而核上皮质可起到保护垫的作用，并支撑囊袋防止囊膜突起而被误吸。
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