少阴病解——胡希恕老师1963年讲课手稿 仲景著《伤寒论》示人以六经辨证之大法。奈其言精理奥索解较难，三阴篇最为难读，而少阴病更易使人迷惑：如呕吐下利与太阳病者无殊，腹胀不大便与阳明病者略同，始可发汗似太阳之在表，咽痛用和法似少阳之有热上炎。“脉微细，但欲寐”的提纲，亦只是气血虚弱的病况，并不足以贯穿上述之复杂病情。历来注家都附会于《内经》，只在征引上下工夫，力求条条有据而不管前后自相矛盾。余尽去诸注，抄读原文，逐条细研，前后对照。兹不计粗拙，探讨于下，希同道指正。

一、有关少阴病提纲的探讨 “少阴之为病，脉微细，但欲寐”之提纲只表明微细不足的脉象及虚惫欲寐的病情，这是三阴病俱可能有的沉衰现象。其实少阴病提纲是与太阳病提纲相对而言。即是说：若脉浮，头项强痛而恶寒者则为太阳病；若上证脉不浮而微细，并且其人有但欲寐之情况者即为少阴病，少阴病在表并非个人臆测，请看下面之论证。

二、有关少阴病在表的仲景论述

《伤寒论》第7条曰：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”这是说病之始正邪交争于表，都有恶寒之症，发热恶寒者是发之太阳病，无热恶寒者是发之少阴病。 又同书第131条曰：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”这是说明病在表者禁用下法。若病发于太阳而反下之，则表邪内陷可致结胸；若病发于少阴而反下之，则表邪内陷可致虚痞。 从以上两条可以看出，表有太阳少阴不同的见证，凡在表之病均宜汗法而禁下法。

《伤寒论》第301条曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”这是说少阴在表的病本以无热为常，然始得之亦有发热的，故谓“反发热”。但脉沉而不浮，表证虽备而属少阴，故以麻黄附子细辛汤温阳散寒解表。 又同书第302条曰：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。”这是说，在表的少阴病得之二三日时，常不能传里而无里证，当用麻黄附子甘草汤微发汗以解表。 以上两条是少阴病在表而用汗法之证明，视其方药均属温阳散寒而解表。反之可以肯定，少阴病之表证的属性是阴、虚、寒无疑。这是“麻黄汤”剂，以下再看“桂枝汤”剂。

《伤寒论》第20条曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”这是说原为太阳病桂枝证，由于误用麻黄汤发汗，遂致汗漏不止，其人恶风者为表犹未解，但无热是病已转少阴。小便难，四肢微急，难以屈伸者，为津血大伤的结果，亦即病转少阴的原因，故以桂枝加附子汤主之。 又同书第21条和22条：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”这是太阳病之误下证，促为阳脉，胸满是气上冲，这里的气上冲为表未罢，仍从太阳为治，用桂枝汤法（同书第15条也说：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之）。

因误下伤里气故去芍药为妥。但上证若脉不促而微（微为阴脉），又加恶寒者，为表未罢已转少阴（少阴脉微），应以桂枝去芍药汤加附子，而从少阴为治。 汗后或下后表不解，桂枝证仍在者，当用桂枝汤法解肌，不得用麻黄汤法发汗，这是治表证的准则。但遇在表之少阴病必加附子，与前少阴病治以麻黄汤剂必用附子者同理。

综上可以看出：少阴病是属于阴、虚、寒（与阳、实、热相对）之表证，治之以汗法，或用麻黄剂，或用桂枝剂，必用附子。但少阴篇中所示治法，相当复杂，并非发汗一法所能愈。解释这一问题必须从传经谈起，仲景论传经着眼在表里相传，与《内经》之递经相传大有区别。即病常自表传里，或自表传半表半里，或自半表半里传里，或自表传半表半里再传里。这一原则不仅适用于三阳篇，也同样适用于三阴篇。故少阴篇也有表里不同的论治，试分别述于后。

三、有关少阴病呕吐下利的探讨

表证邪浅而病轻，里证邪深而病重。阳病常有余易治，阴病常不足难疗。少阴为虚为阴，不同于太阳能久持于表，故仅二三日即传于里。尤其表气虚于外者常见脏气虚于里，故少阴病传经入里更易发为太阴病。

少阴篇有关呕吐下利诸论，大都属于内传太阴之证。故《伤寒论》第277条曰：“自利，不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”试观少阴篇治下利诸方：如白通汤、四逆汤、通脉四逆汤等均属四逆辈。证同太阴，治亦同太阴是也，太阴病提纲有吐、利证候而少阴病提纲则无，为何？盖太阴病者，邪至深而阴至极，生气欲尽多在此时，少阴传太阴既易且速，治之即可微汗而已，误则病危。故于少阴篇中，多详论太阴危笃证候。

四、有关少阴并病的探讨

少阴并病是指少阴病未罢，又合并其他病者。少阴易传太阴，当然亦有少阴与太阴并病。《伤寒论》第304条曰：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”这是说，少阴病得之一二日时，病当在表，然口中和是已有太阴脏寒不渴之机，而背恶寒正是里寒外见之候，此即少阴与太阴并病。法当温里，以附子汤主之。

又第305条曰：“少阴病，身体疼，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”大意是说，少阴为病在表，故身体疼，骨节痛而脉沉，原宜麻黄附子甘草汤微发汗，但其手足寒为阴寒内盛逆厥之象，是少阴已并太阴之征，故以附子汤主之。 综上，表里并病，若里实热者，须先解表而后攻里，若里虚寒者须先救里而后解表，此即仲景论治之定法。以上两条均主以附子汤，即先救里而后解表之意，这是少阴太阴并病的治疗原则。

五、有关少阴病急下的探讨

大承气汤原属阳明里实证的攻下猛剂，而少阴病却用其急下，确实费解。但此正足以说明少阴病是属于在表之病。因表病传里，是可以转变为太阴病或转变为阳明病的。而少阴易传太阴而少传阳明，此和太阳易传阳明而少传太阴恰成对比。在太阳病，里脏实（脏气不虚）而多湿者，则太阳易传太阴；在少阴病，里脏虚而多满者，则少阴亦有传阳明之虚中夹实证。

《伤寒论》第322条所示“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤”，明是阳明里实的证候而出自少阴篇，只不过说明它是由少阴传变而来。唯此三条三急下所论，既无潮热，又无谵语，是否有燥屎也不能确诊，何得以用大承气汤急下呢？须知少阴病之作，血气已虚，病虽在表，亦宜微汗（麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤中的麻黄用量均不过古制二两）；若少阴之邪传至阳明，虚燥相搏，虚将因燥而竭，燥将因虚而结。正虚病实，将难措手，只有乘其初萌，急下可已。若循常规待其燥屎已成而后攻之，势必病危不治。

试观《伤寒论》第320条“少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤”，二三日为始可传里之时，而口燥咽干亦不过胃有不和之象，竟宜大承气汤猛攻，病机刻不容缓，是示人“始得之”“二三日”争取解表。如其里传太阴则须虑其阴极而亡阳，必须急温；如其里传阳明须虑其阳亢而亡阴，必须急下。察微知渐，方称良工。

六、有关少阴病咽痛的探讨

咽痛一证虽表里俱有，然多见于阳而甚少见于阴。今咽痛又出于少阴篇，令人迷惑。其实，亦为少阴内传少阳之病变，所示甘草桔梗诸方，大都属于和法，则可知已转属少阳。少阴之邪传至少阳，热循孔道上炎则咽痛，素体精血枯少者，势必致为咽伤烂赤。

小结

少阴与太阳同是病邪在表之证，而其属性则为阴、虚、寒（即少阴病为阴、虚、寒之表证），同样有转变之虞。依据病人体质，传至太阴则呕吐下利；传至阳明则腹胀不大便；传至少阳则咽痛。同样有并病之成，即少阴与太阳并病。本病不但有其固定的特征，而且有传变的规律。医者须详察之，观其脉证，随证治之。对少阴病的讨论，势必涉及其他五经病以及六经辨证基础等问题的讨论。由于篇幅所限，以后详谈。