千字解剖：脑干解剖概览与Wallenberg Syndrome

撰文: 小红旗

编辑: 桉叶糖

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谈起脑干解剖的时候，你会想到哪些呢？10对脑神经，7种纤维成分，18对神经核团，7个有代表性的横切面，各种上下行的传导束，血管的供应范围，网状结构，当然还有往昔学神经解剖时的懵逼和混沌。千字解剖，寥寥数千字当然讲不清楚。脑干解剖虽婉曲回环，却希望删芜就简，让盲人摸象的我们能略微触及到大象的轮廓，心中有数。下文从四个方面讨论如何记忆脑干解剖：整体框架下记忆局部特征；表面解剖联系内部结构与功能；上下行通路的整体考虑；解剖联系临床。

整体框架下记忆局部特征，为的是建立一个大框架，起到指南针的作用。脑干分为三大部分：中脑，脑桥，延髓这容易记，可是脑神经在哪里与脑干相连，脑干表面的各种丘、三角、沟裂的位置，包埋在脑干内部的神经核团位置，这就比较难记忆了。好在解剖还是有章可循的，从脑神经谈起。“一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展。七面八听九舌咽，迷走及副舌下全。”CNⅠ，Ⅱ，并不连在脑干上，所以与脑干相连的实际上是10对脑神经。脑神经命名规律是从上往下依次命名，从Ⅰ到Ⅻ。从中脑，脑桥，延髓分别发出2、4、4对脑神经。即中脑发出CNⅢ、Ⅳ，脑桥发出CNⅤ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ，延髓发出CNⅨ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ。依据这个规律，以脑干三大部分分区，再结合上图，脑神经与脑干的连接部位就不难记忆了。那么脑干表面各种丘、三角、沟裂的位置如何记忆呢？记忆主要的landmark，腹侧面：延髓的椎体、橄榄、各脑神经发出的位置。背侧面：从下至上、薄束结节、楔束结节、三叉神经结节、迷走神经三角、舌下神经三角、面神经丘、四叠体。那么又如何记忆脑干内部繁多核团的位置呢？联系脑干表面解剖和神经发出位置记忆。

表面解剖联系内部结构与功能。神经核团的位置大多数和相应神经发出的位置相近，脑干表面隆起的位置的名称大部分情况下预示着深面有相应的神经核团，因此通过表面解剖可以推断大部分的神经核团的位置。比如，动眼神经从中脑发出，造物主不会浪费精力让动眼神经核长在延髓，然后动眼神经再从中脑发出。因此你很自然地猜测并核实动眼神经核在中脑上丘水平。再比如，你可以在迷走神经的深面找到迷走神经背核，在舌下神经三角的深面找到舌下神经核，在椎体深面找到椎体交叉。当然也有例外的时候，比如三叉神经核从中脑一直到延髓；疑核、孤束核、上下泌涎核并不是发出“疑神经”、“孤束神经”；面神经丘的深面是展神经核，而不是面神经核。这些内容就需要联系功能记忆，比如上泌涎核，司泪腺、下颌下腺、舌下腺分泌，其发出的纤维加入面神经，结合前面的理论，可以大胆推测其在面神经核附近，看内部结构图谱，上泌涎核确实在面神经核的内下方。再比如面神经丘的深面是展神经核，而面神经展神经核走行，这也可以解释展神经核受损时往往面神经也有累及，同时也帮助我们记忆相应的解剖结构。另外也可以从胚胎发育来记忆（如上图，这里无法详述发育过程）：和运动的相关的核团往往在中线附近，和感觉相关的核团往往在外侧。你可以想象脊髓以中央管为中心，向两端像书一样敞开，即是运动在内侧，感觉在外侧。这样你会发现，动眼、滑车、展神经、舌下神经核纯运动的核团都在中线位置。这也可以帮助我们记忆核团的相互位置关系。

上下行通路的考虑。上下行传导束实际涉及到从周围的传感器一直到大脑皮层，在脑干这里只是个过客。对于传导束，需要关注的是起始与终止，走形，换元，交叉的位置以及与其它传导束的位置关系。举个例子，如上图：三叉丘系，头面部皮肤口鼻黏膜——周围突随三叉神经——三叉神经节——中枢突随三叉神经进入脑桥——三叉神经脑桥核，三叉神经脊束核——交叉至对侧，形成三叉丘系——丘脑腹后内侧核——内囊后肢——大脑皮质中央后回。如果脑干病变，累及一侧三叉神经脊束核，临床表现会有同侧面部痛温觉的缺失，因为同侧的神经冲动到损伤的三叉神经脊束核即不能往上传导。那么如果同时脊髓丘脑束在延髓背外侧也受损了，躯体的对侧应该是浅感觉丧失，因为皮质丘脑束在脊髓的时候就已经交叉过了。脑干内部各个传导束的相对位置应该弄明白，这样才知道某个区域受损后哪些传导束会受损伤，会有怎样的临床表现。

 

解剖联系临床。以小脑后下动脉梗塞为例。小脑后下动脉PICA梗塞有怎样的临床表现？首先你要知道的是PICA供应的哪片区域。如上图所示，是延髓背外侧。然后你需要知道这片区域有哪些结构。联系之前的记忆方法：延髓背外侧，延髓被外侧毗邻的结构有：与延髓有关的有4对脑神经舌咽，迷走，副神经，舌下神经，其中从胚胎发育的角度看舌下神经核应该在正中，副神经核位置应该更靠下，舌咽神经迷走神经的相应核团在外侧。同时延髓背侧有迷走神经三角，舌咽神经三角，因此你应该记得舌咽、迷走神经的相应核团在延髓背外侧，受PICA供应。延髓背外侧上方有前庭神经，且脑桥背侧靠近延髓被外侧部分有前庭区，因此你可以推测前庭神经核也靠近PICA，受PICA供应。综上，受损的核团和神经有前庭核，疑核，舌咽神经，迷走神经。传导束呢？外侧部分应该走形的是三叉丘系和脊髓丘脑束，还有下行的交感纤维，这些纤维理论上应该受到影响。同时通过小脑下脚传递的纤维同样受到影响。综上，PICA梗阻时，通过受损的结构可以推测，应该出现的临床表现如下图所示，即Wallenberg Syndrome。

千字解剖就写到这里了，满纸荒唐言，作者惴惴不安，力有不逮，技有不及。好在“医鳞集”是个宽容而自由的学生平台，愿与诸君共解其中味。

参考文献:

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【4】吕传真. 神经病学[M]. 上海科学技术出版社, 2015.

【5】贾建平. 神经病学[M]. 人民卫生出版社, 2013