阿片类止痛药由阿片（罂粟）中提取的生物碱或类似物质制成，吗啡、美沙酮、哌替啶等都属于阿片类止痛药，临床疼痛治疗上有很长历史，特别是对于癌痛和中、重度慢性疼痛，在过去几十年中的应用越发广泛。阿片类药物治疗疼痛的短期效果已被随机对照试验证实，然而少有研究关注阿片类药物治疗慢性疼痛（疼痛持续≥3个月）的长期收益，对疗效的评价时间往往局限在治疗1年内。
2016年3月，美国疾病控制和预防中心发布了阿片类药物使用指南更新，提出为避免滥用镇痛药、提高临床治疗安全性，建议医生不要把处方类镇痛药作为应对普通慢性疼痛的第一选择，而应优先考虑按摩等理疗方式或其他非处方药。新版用药指南强调，医生在开处方类止痛药之前应该充分考虑药物的成瘾性以及对患者行为的影响，且应将理疗等治疗方式纳入考虑。如果必须使用阿片类药物，也应尽量降低剂量，并且在治疗效果确切时才考虑继续使用。对于短期疼痛症状，使用阿片类止痛药最好不要超过3天。
一、推荐等级和证据等级
推荐等级：
A 类：适用于所有人，大部分患者应遵循该指导意见。
B 类：适用于个体化治疗，临床医生可根据患者具体情况做出最适选择。
证据等级：
I 级：基于随机对照试验，或具有压倒性证据优势的观察性研究。
II 级：基于部分局限性的随机对照试验，或明显证据优势的观察性研究。
III 级：基于有明显局限性的随机对照试验或观察性研究。
IV 级：基于临床经验和观察，具有严重局限性的观察性研究或随机对照试验。
二、证据回顾
关键问题1：有效性和相对有效性
对于阿片类药物vs安慰剂、非阿片类药物治疗慢性疼痛，目前并无相关研究针对疼痛缓解程度、功能改善情况或患者生活质量进行过长达1年以上的长期效果评估。多数设立安慰剂组的随机对照试验的评估时间在6个月或以内。
关键问题2：危害和不良事件
研究表明，长期使用阿片类药物治疗往往与不良的阿片类药物应用模式，或者说误用有关，可能导致严重不良后果或危险:如成瘾（addiction）、阿片药物滥用和依赖（opioid abuse and opioiddependence）和阿片药物使用障碍（opioid use disorder）。这些不良后果均通过一致的标准进行评价，包括不能成功减少或控制用药、药物引起的社会问题以及不能再工作场所、学校或家里履行自身义务等。
长期阿片类药物治疗与阿片滥用或依赖的风险相关，药物依赖的发生率在3%-26%之间。引起不当用药发生率增加的因素包括既往阿片类药物不良用药史、年龄小、抑郁症和应用抗精神病药物。应用阿片类药物的风险包括致死或非致死性药物过量、心血管不良事件、内分泌系统功能紊乱和交通事故受伤。
关键问题3：用药策略
目前在这方面的研究没有一致结果。在治疗初期使用阿片类药物的长效缓释剂（extended-release/long-acting，ER/LA）与非致死性药物过量风险增加有关，特别是在开始治疗的前两周。另有3项研究表明，不同ER/LA阿片类药物对患者疼痛和功能的影响并无差异。有研究认为美沙酮和吗啡在非致死或致死性药物过量方面的风险有显著差异，并于药物用量有关。然而另一项研究发现在增加剂量时放宽指征与保持原剂量不变12个月，结果并无差异。此外，很多研究在讨论用药策略时，药物用量较为局限，因此缺乏有说服力的结果。
关键问题4：风险评估和规避策略
对于阿片类药物滥用或用药不当的风险评价工具，其准确性尚缺乏证据支持，也就限制了风险评估的进行。目前也没有针对如何有效避免阿片类药物风险的研究。
关键问题5：长期应用阿片类药物治疗急性疼痛的效果
针对低风险手术患者和下背部疼痛患者的研究表明，使用阿片类药物治疗急性疼痛与此后长期用药有直接关系。与早期不使用阿片类药物治疗的患者相比，用药患者在第一次用药后第30到730天里继续使用5种或5种以上阿片类药物，每日使用1-140吗啡毫克当量（morphine milligramequivalents，MME）的相对危险度为2.08（95%CI，1.55-2.78），并增至每天450MME或更多，相对危险度6.14（95%CI，4.92-7.66）。
三、指南建议：
新指南中给出如下建议，可概括为3个方面
1、何时开始用药、是否继续用药
◆优先选择非药物治疗和非阿片类药物治疗。当收益，包括缓解疼痛和改善功能，显著高于风险时，可考虑阿片类药物。如果用药，期间应联合非阿片类药物和非药物治疗（A/III）。
◆用药前医生应与患者共同讨论，制定现实的治疗目标，包括缓解疼痛和改善功能，并应确定停药指征，以防一旦药物带来的风险超过收益。只能在收益显著高于风险时，才能继续使用阿片类药物（A/IV）。
◆用药前和用药期间医生和患者应定期共同评估风险，医生和患者应共同对治疗策略负责（A/III）。
2、药物剂型、剂量、用药时间、随访和停药
◆决定使用阿片类药物治疗慢性疼痛时，首选即释/短效阿片类药物，避免使用缓释/长效阿片类药物（A/IV）。开始用药后使用最小有效剂量。开具任何剂量的阿片类药物时医生都应慎重，反复评价获益和风险，如用药剂量≧50 mg/d MME，需再次评估；避免总用药剂量≧90mg/d MME（A/III）。急性疼痛的开始阶段可配合长效阿片类药物，遵循最低有效剂量和短效有限原则，症状一经改善时及时停药，通常用药≤3天，一般不多于7天（A/IV）。治疗开始、用药剂量增加后 1～4 周需要进行评估。
3、评估用药风险和危害
◆长期用药时至少每3个月评估一次风险和收益。当收益不显著时应逐步减量或停药，代之以其他替代治疗方案（A/IV）。
◆长期治疗时，应在用药前和用药过程中定期评估引起不良后果的危险因素。医生应尽可能降低风险，当出现增加阿片药物过量风险的因素（药物过量史、阿片类成滥用或依赖、使用较高剂量（90mg/d MME）、同时使用苯二氮卓类药物）时考虑使用纳洛酮（A/IV）。医生应充分掌握患者用药史，以了解是否存在用药风险。开具阿片类药物之前，以及药物治疗期间应进行药检，至少每年一次（B/IV）。
◆阿片类药物应避免与苯二氮卓类药物同时使用（A/III）。若出现阿片滥用，医生应为患者提供循证治疗，包括丁丙诺啡或美沙酮等药物联合行为治疗（A/III）。
四、临床提示：
阿片类药物不应常规应用于慢性疼痛治疗；
建立标准，恰当评价疼痛和功能；
权衡非阿片类药物治疗对患者的收益、风险和有效性；
开始时先使用速释型阿片类药物；
低剂量，慢开始；
治疗急性疼痛时，仅使用所需的最低剂量；
治疗急性疼痛时，不要使用ER/LA；
随访，不断重新评价药物的风险性，必要时减量或逐渐减量或停止用药；
评估阿片类药物相关危险因素；
通过处方药监管系统（PDMP）了解患者的用药情况；
通过尿检判断是否应用处方药；
避免同时使用阿片类和苯二氮卓类药物；
必要时对阿片药物引起的副作用进行治疗。
对于绝大多数普通慢性疼痛患者来说，对于应用阿片类药物，CDC的意见似乎可以归纳为一个字：不。医生在避免患者发生药物成瘾甚至药物相关死亡方面起着关键作用。某种程度上，医生应为阿片类药物过量负起一定责任，而反过来，医生也可以改变这种局势。
虽然包括观察性研究和随机对照试验在内的相关证据在不断积累，但这些研究都不是完美无缺的。阿片类药物治疗慢性疼痛的科学性已经十分明确。该指南不适用于姑息治疗、临终关怀、恶性肿瘤的治疗。本指南中的内容更多是建议性质，而非规定标准，并且只是针对背痛、关节痛等普通类型疼痛，并不适用于由癌症等引发的剧烈疼痛。
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