现场直播医生和病友的对话...
“王医生，我疼痛发作时候，选择什么止痛药物好？”
“原来吃个止痛药物也这么复杂！”
“止痛药物不能随便吃，不能道听途说，不然后患无穷。请关注我们的公众号：风湿科普大全，我们会定期推送相关文章！”
第一类：非甾体抗炎药：例如布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔等。没有成瘾性，使用广泛，疗效确切，用于一般常见的疼痛。尤其对于关节炎的疼痛比较合适，通过消除关节炎症达到止痛作用。本文主要探讨这类止痛药。
第二类：中枢性止痛药：例如曲马多。曲马多的止痛作用比一般的解热止痛药要强，其止痛效果是吗啡的1/10。主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。
第三类：麻醉性止痛药：例如吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表。这类药物止痛作用很强，但长期使用会成瘾。这类药物有严格的管理制度，主要用于晚期癌症病人。
第四类：解痉止痛药：例如阿托品、山莨菪碱等。主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛，比如胃肠、胆道、泌尿道的绞痛。
第五类：抗焦虑类止痛药：例如地西泮（安定）。头痛病人常伴焦虑、紧张、不安等。
依照抑制环氧合酶(COX)亚型种类的不同，非甾体抗炎药（NSAIDs）可以分为以下4类：
COX-1特异性：只抑制COX-1，对COX-2无明显影响。目前只有小剂量阿斯匹林（＜0.3 g/d）被列入此类。主要用于心脑血管病。
COX非特异性：同时抑制COX-1和COX-2，如布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、吲哚美辛、吡罗昔康等。因为抑制COX-1，胃肠道反应较多，有胃病病史慎重选择。
COX-2选择性：在抑制COX-2的同时并不明显抑制COX-1（两者比例为20/1），但在较大剂量时也抑制COX-1。如美洛昔康、氯诺昔康、尼美舒利等。胃肠道反应较少。
COX-2特异性：几乎只抑制COX-2，对COX-1没有活性（两者比例为100/1）。如即如罗非昔布、塞来昔布（西乐葆）、依托考昔（安康信）。胃肠道反应最小，但心血管风险相应增加。
简单总结：胃肠道反应的大小排序为：COX非特异性＞COX-2选择性＞COX-2特异性；心血管不良反应的大小排序为：COX-2特异性＞COX-2选择性＞COX非特异性。
对于胃肠道和心血管疾病风险最低的患者，使用非选择性NSAID：布洛芬、双氯芬酸或萘普生，是合理的。
如果患者胃肠道风险较高，但心血管风险一般，布洛芬、双氯芬酸加PPI是最佳选择。
如果患者胃肠道和心血管风险均较高，建议避免使用所有NSAID。建议首先试用对乙酰氨基酚，不奏效，再小剂量、短期使用萘普生。
对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的疼痛（痛经除外），建议使用中枢神经系统镇痛药物。
对急性疼痛，建议联合使用对乙酰氨基酚与阿片类药物，因为二者有协同作用，合用可以减少阿片类药物的用量。阿片类药物可以安全用于心衰的患者。
对于持续疼痛，小剂量阿片类药物要比长期使用NSAID对生命的危险性更低。
对于神经性疼痛，建议首先进行精神神经状况评估，依照诊断酌情应用抗抑郁、抗焦虑药物或抗癫痫药。
对于急性痛风造成的严重疼痛，建议使用阿片类药物或是阿片类药物与乙酰氨基酚联合来控制。
禁用于重度心衰患者；
禁用于实施冠状动脉旁路移植术围手术期疼痛的治疗；
慎用于有高血压和（或）心衰（如液体潴留和水肿）病史的患者。
可导致新发高血压或使已有的高血压加重；
可能引起致命性的严重心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中的风险增加；
所有的NSAID有相似的风险；
有心血管疾病或心血管疾病危险因素的患者，其风险更大，即使既往没有心血管症状，医生和患者也应对此类事件的发生保持警惕；
长期大量使用NSAID使心血管病风险增加，有心肌梗死病史的患者即便短期使用NSAIDs风险也增加；
老年和肾功能不全患者建议使用半衰期短的药物；
使用NSAIDs，需严密监测全血细胞计数、肝肾功能和血压等指标；
NSAIDs优先考虑缓释剂型。先选一种药物逐渐加量，在足量 2～3 周后无效可改用另一种药物，有效逐步减量；
不推荐两种 NSAIDs 合用，增加风险而不增加临床获益；
疗程超过 1 个月的患者，随着 NSAIDs使用时间的增加，心血管和胃肠道风险明显上升。此种情况下，建议选择人工合成镇痛药如曲马多或阿片类药物替代，从而规避风险。
总之，止痛药物使用需重视其心血管和胃肠道风险，并充分对患者进行风险分级。非甾体抗炎药可出现胃肠道反应，增加心血管病风险，加重肝肾功能损害。因此，需要在医生的指导下用药，且在用药过程中需严密监测肝肾功能、血常规、血压及心血管风险。病友们需牢记：听从医生的建议，遵医嘱服药，定期复查，方能让止痛药治病而不致病。
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