第二十二章 开窍药

 

一、含义

以开窍醒神为主要功效，常用于治疗闭证神昏之患的药物，称为开窍药。由于本类药物多具辛香走窜之性，故亦称之为芳香开窍药。

《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉”。说明人的意识、神志、思维活动均由“心”所主。《难经·第四十二难》称：“心重十二两，中有七孔。”古人认为：心的孔窍透达空灵，则神明有主，神志清醒，思维敏捷；若心窍阻闭，为邪蒙或痰迷，则神明内闭，神识昏蒙，甚则人事不省。因此，开通心窍，则可使昏迷、人事不省的患者神志苏醒，而苏醒神识的作用即为“开窍”。

“开窍”虽然主要指心窍，但与脑亦有密切的关系。现代医学认为：“脑”为人体生命活动的中枢，人的意识、精神、思维活动均由脑所主宰。由于受历史的局限，受古代哲学及思维方法等因素的影响，古人重点强调了“心主神明”的理论，而对脑的功能没能认识到现代这样的高度。但各代医家仍有诸多关于“脑”的论述，均程度不同地渗透着“脑主神明”的观点。如《素问·脉要精微论》中就有“头者，精明之府”的记载，鲜明地提出了头（脑）为精神智慧产生之所在的理论。张仲景《金匮玉函经·卷一·论治总则》日：“头者，人之元首，人神所注。”《颅囟经》亦日：“元神在头日泥丸，总众神也。”孙思邈《千金要方·灸法门》日：“头者，人神所注，气血精明三百六十五络上归头。头者，诸阳之会也。”陈无择《三因极一病证方论·头痛证治》日：“头者，诸阳之会，上丹产于泥丸宫，百神所聚。”等，都基本上肯定了“脑主神明”的观点。至明、清时期，对这一观点的认识又有了一定的发展。如王惠源《医学原始》云：“人之一身，五脏藏于内，为生长之具；五官居于身上，为知觉之具；耳、目、口、鼻聚于首，最显最高，便于接吻。耳、目、口、鼻之所导入于脑，必以脑先受其象，而觉之，而寄之，而存之也。”把脑与视觉、记忆及五官诸功能联系起来。汪昂《本草备要》日：“凡外见之物，必有一形留于脑中”；王清任《医林改错》云：“两耳通于脑，所听之声归于脑……。两目系如线，长于脑，所见之物归于脑……。鼻通于脑，所闻香臭归于脑……。”说明了视、听、嗅等感官接受外界刺激反映于脑，并产生相应的感觉和运动。李时珍《本草纲目》则直接提出：“脑为元神之府”；《医宗金鉴·正骨心法要旨》又云：“头为诸阳之会，位居至高，内涵脑髓，脑为元神之府，以统全体”；王清任《医林改错》更明确提出“机灵记性不在心，在脑”的论点，都说明了脑为人身百体之主宰。近代，对“脑主神明”之论虽然仍有争论，但逐渐已被中医界重视和接受，多数医家在承认心、脑共主神明的同时，都自觉或不自觉地运用“脑主神明”的理论去指导对“神明失主”之证的诊治、用药。张锡纯《医学衷中参西录》说得好，“人之神明有体用，神明之体藏于脑，神明之用出于心”，巧妙地将“心”、“脑”的关系有机地联系在一起。

所以，“脑主神明”之论应当成立，脑的功能应包涵“神明之心”的功能。而“开窍”亦有“醒脑”之意。近年新确立的“醒脑开窍”、“清脑息风”、“宁神安脑”等治疗法则，大大丰富了开窍药的内涵和应用范围，可谓当代中医药工作者对传统中医理论的有益总结和具有一定贡献意义的突破。近年来对开窍药的研究表明，该类药物及其复方有突出的共同作用特性，具有穿透血脑屏障(BBB)、兴奋中枢、抗缺氧、脑保护等作用。该类药的有效成分主要为脂溶性强、分子量极小的挥发性成分，易透过BBB进入脑组织，并具有双向调节BBB通透性的作用；其药代动力学特征是吸收快、分布快而广泛、消除迅速，在脑内分布浓度较高且停留时间长；其对中枢神经系统的主要药理作用表现为镇静安神与醒脑护脑的双向调节作用，在脑内发挥药效，减轻脑损伤；有引药上行作用，除了本身能进入脑组织发挥作用之外，还能促进其他药物透过BBB，更快、更好地发挥药效。

二、功效与主治

1. 共有功效与主治   开窍药均有通关开窍、醒神回苏的功效；均可主治闭证。神志昏迷是闭证的主要临床表现。

闭证多见于温病热陷心包、痰浊秽恶阻闭心窍所致之神昏谵语，以及中风、惊风、癫痫、中暑、中恶等证。闭证有寒、热之不同，兼有面青、身凉、苔白、脉迟等寒象的，称为“寒闭”；有面赤、身热、苔黄、脉数等热象的，称为“热闭”。

神志昏迷为临床常见症状之一，属于危重病症。其有虚、实之分；虚证神昏每见口张、目合、汗出、手撒、遗尿等症状，习称“五脱”，故谓之“脱证”；实证神昏常见牙关紧闭、双目圆睁、两手握固、二便不行等症状，习称“五闭”，故谓之“闭证”。虚则补之，脱证治当补虚固脱，非本章药物所宜。正如李中梓《医宗必读·卷六》中云：“最要分别闭与脱二证明白。如牙关紧闭、两手握固即是闭证，用苏合香丸或三生饮之类开之；如口开心绝，手撒脾绝，眼合肝绝，遗尿肾绝，声如鼾肺绝，即是脱证，宜大剂理中汤灌之及灸脐下”。

2. 兼有功效与主治   开窍药均兼有止痛功效，因其多具辛香走窜之性，长于通行气血、开通闭塞，故常用于胸痹心痛，跌打损伤、瘀肿疼痛，腹痛，以及疮疡肿痛等多种疼痛证。有些药物尚有辟秽、解毒、催产之功效。

三、性能特点

1. 药性   开窍药主治闭证，闭证有寒、热之分，所以，本章药物药性有寒、温之别。一般而言，寒性者适用于热闭，温性者适用于寒闭。

2. 药味   开窍药大多气味芳香，具走窜之性，根据五味“辛则行散”理论，本章药物均有辛味。有些药物性寒，兼有清热作用，因苦能清泄，故亦兼有苦味。

3.归经   因为心藏神、主神明，故开窍药皆入心经。兼能通行气血者，兼归肝经；本章药物多能用于腹满疼痛证，大腹属脾，故本章药物还常归脾经。

4. 升降浮沉   开窍药升降浮沉之性不明显，但由于其能打开、疏通闭阻的心窍，具有能行、能散的特征，因此，通常认为开窍药偏于升浮。

5. 毒性   根据狭义的毒性，本章中的蟾酥、樟脑为有毒之药。

此外，本章中的辛温开窍药还具有燥性。

四、 配伍应用

闭证有热闭与寒闭两类，故本章药物应用时，首先应辨清其属寒属热。属热扰心神所致热闭神昏者，常与清热泻火、解毒类药物配伍，组成“凉开剂”以治之；寒湿、秽浊等所致寒闭神昏者，多与温里散寒药物配伍，组成“温开剂”，以治之；痰浊闭阻者，宜配伍化痰药。中风、痫证、惊风等闭证神昏而兼抽搐者，又当与息风止痉药物配伍。

五、 使用注意

1. 注意因证选药与合理配伍

(1) 因证选药：根据“寒者热之”、“热者寒之”理论，寒闭者，应施“温开”之法，宜选用辛温的开窍药，并配伍温里祛寒之品；属热闭者，当用“凉开”之法，宜选用辛凉的开窍药，并配伍清热泻火解毒之品。不过，在闭证神昏的情况下，要解决的关键问题是使患者神志苏醒、转危为安，具有良好开窍作用的药物都可以应用。因此，本章药物的寒温药性对闭证的治疗没有临床实际意义。

(2) 配伍应用：闭证神昏兼惊厥抽搐者，须配伍平肝息风止痉药；见躁动不安者，须配伍安神定惊药；以疼痛为主证者，须配伍行气、活血化瘀药；痰浊壅盛者，须配伍祛痰药。

2. 注意证候禁忌  开窍药适用于闭证神昏，忌用于脱证。

3. 注意妊娠用药禁忌  因开窍药辛香走窜，作用较猛，易伤正气，故孕妇不宜用。

4. 注意中病即止  开窍药为急救治标之品，辛香走窜而易耗伤正气，故只宜暂服，不可久用，一旦神志苏醒，则宜停药。

5.注意用法用量  芳香之性易于挥发，或受热易于失效，故开窍药不宜入煎剂，多入丸、散剂服用。现亦有制成针剂者，肌内或静脉注射以方便应用；用量方面，亦较一般为轻。

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