23瘫痪

[概念]

瘫痪或称'摊禐'，是指肢体软弱无力，肌肉弛纵不收，难于活动或完全不能活动而言。《圣济细录》:'摊则懈惰而不能收摄，缓则弛纵而不能制物，故其证四肢不举，筋脉关节无力，不可枝梧者，谓之摊;其四肢虽能举动，而肢节禐弱，(上任下几)物力能运用者，谓之缓，或以左为摊，右为缓。'

古代医籍所称的'因肢不用'、'四肢不举'、'足不收'、'亸曳'、'痿躄'等均属本症范畴。

此外，'偏枯'、'半身不遂'则为偏侧瘫痪，另立专条讨论。

[鉴别]

常见证候

肺胃津伤瘫痪:外感发热期，或发热后，见上肢或下肢软弱无力，手不能持物，足不能任地，甚则瘫痪，渐致肌肉瘦削，皮肤干枯，心烦口渴，咳呛痰少，手足心热，两颧红赤，咽干唇燥，尿短赤热痛，舌红而少津，苔黄，脉细数。

肝肾阴虚瘫痪:病势缓慢，逐渐下肢或上肢痿弱不用，腰脊酸软不举，久则骨肉瘦削，有时麻木、拘挛，筋惕肉(润字去水加目)，头晕耳鸣，两目昏花，遗精早泄，潮热盗汗，两颧潮红，低热，咽干，尿少便干，舌红绛少津，脉弦细数。

湿热浸淫瘫瘈:四肢或双下肢痿软无力乃至瘫痪，肢体灼热，得凉稍舒，身热不扬，脘闷纳呆，面黄身困，首如裹，颜面虚浮，口干苦而粘，小便赤涩热痛，舌红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

寒湿浸淫瘫痪:颜面水肿或虚浮晦滞，四肢困重，行动笨拙，乃至瘫痪，腰脊酸楚，脘闷纳呆，泛恶欲吐，女子带下，或有肌肤瘙痒，足跗微肿，舌体胖大，有齿痕，苔白腻，脉滑缓。

脾胃气虚瘫痪:渐见下肢痿软无力，以至瘫痪，少气懒言，语声低微，神疲倦怠，面色淡白无华，头晕肢困，便溏，食少纳呆，舌淡苔薄，脉细软。

肾阳虚衰瘫痪:四肢痿瘫，面色苍白，眩晕耳鸣，倦怠乏力，腰酸腿软，足跗微肿，四肢冰冷，阳萎遗精，皮肤毛发脱落，出汗异常，舌淡白，尺脉弱。

瘀血阻络瘫痪:多于外伤后立即出现下半身瘫痪，二便失禁或秘结，不知痛痒，足跗水肿，苍白，皮肤枯而薄。继而肌肉瘦削，肌肤甲错，四肢不温，胸腰或肌肤刺痛，舌质红，或有瘀血斑点，脉沉细涩。

肝郁血虚瘫痪:病人多愁善感，喜悲伤欲哭，一遇激怒则突发四肢瘫痪，然四肢肌肉虽久病亦多不瘦削，肌肤润泽，伴两胁胀痛，嗳气纳呆，囗苦，舌淡红，脉弦细。

鉴别分析

肺胃津伤与肝肾阴虚瘫痪:肺胃津伤多由温热病邪引起，温热病邪犯肺，或病后余热未清，肺热熏灼所致。《素问．痿论》曰'肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，着则生痿躄也'。张子和亦云:'大抵痿之为病，皆因客热而成。'温热病邪最易耗伤津液，肺朝百脉而为娇脏，胃为水榖之海，津液之化源，热邪客于肺胃，中焦化源不足，上焦无以宣散，百脉空虚，肌筋失养，致手足瘫痪。

肝肾阴虚瘫痪:肝藏血，主筋，为罢极之本;肾藏精，主作强，主骨。若禀赋不足，房劳过度，则精血亏虚，肝肾不足，无以濡养骨髓、筋脉，而成瘫痪。二者鉴床表现不同，肺胃津伤瘫痪，多由外感温热之邪，而见津液耗伤的症状，如高热，面红目赤，口渴喜冷饮，咽干唇燥，尿黄便干，舌红少津，脉细数;而肝肾阴虚瘫痪主要表现为腰酸腿软，头晕目眩，耳鸣遗精，麻木，筋愓肉(润字去水加目)，兼见阴虚内热之症状，如颧红唇燥、低热盗汗，五心烦热，舌红少津少苔，脉弦细数而无力。因此，二者虽均有阴津不足的表现，但致病因素不同，前者因外感所致，鉴床表现以实热为主;后者因内伤所致，临床表现以虚热为主。前者应祛邪保津，治宜清热润燥，养肺益胃，方用清燥救肺汤加减，若燥热伤胃，可加玉竹、沙参;后者应滋补肝肾，育阴清热，方用知柏地黄丸加减，日久阴阳二虚者，方用虎潜丸为主加味。

湿热浸淫瘫痪与寒湿浸淫瘫痪湿热浸淫之瘫痪多因外感湿热病邪，或久居湿地，汗出入水，遇雨跋涉，以致湿郁化热，湿热互结，浸淫筋脉，造成四肢弛缓不用。亦有因醇酒厚味，饮食失节，生湿化热，蕴结筋脉，气血无以濡养筋脉，而造成四肢瘫痪。《素问．生气通天论》所谓:'湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。';寒湿浸淫瘫痪多为外感寒湿之邪，或久居湿地，以致寒湿浸淫筋脉，积渐而造成;或饮食生冷，饥饱无度，致脾失健运而寒湿内停,湿邪浸渍肌肉而致四肢瘫痪。《素问．痿论》云:'有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿'。此证之发生，多先有肢困，乏力，以后渐致瘫痪。然少数可因劳累出汗，寒湿乘虚而袭，突然出现四肢瘫痪的。前者表现为湿热之症状(身热不扬，面虚浮晦滞，口粘而干，肢困，脘闷，纳呆，舌胖大，苔黄腻，脉多濡数或滑数);后者则主要为寒湿之症状(面色虚浮而晦滞，纳呆脘闷，形寒肢冷，舌胖大有齿痕,苔白厚腻，脉缓)。前者当清热燥湿，方用二妙散加和营通络之品;后者当健脾燥湿，温散寒邪，方用胃苓汤加和营通络之品

脾胃气虚瘫痪与肾阳虚衰瘫痪:脾胃气虚瘫痪多因脾胃素虚，受纳运化失职，食少纳呆，水榖精微无以化生精微，生化之源枯涸，四肢肌肉筋脉失养，日久而致瘫痪。肾阳虚衰瘫痪多因禀赋不足，久病阳气耗损，肌筋失于温煦所致。前者辩证要点为:四肢瘫痪，脾胃虚则食少纳呆，便溏,神疲乏力，面色淡白，四肢瘦削，舌淡白，脉虚弱;后者之辨证要点为:四肢瘫痪，肾虚(耳鸣、遗精、发脱、腰脊酸痛等)及寒象(形寒肢冷，面白目清，尿清便溏，脉沉迟)明显,可资区别。前者治以补益脾胃法，《素问．痿论》曰:'治痿者独取阳明'，'阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。'故调摄后天脾胃极为重要，临床上常用补中益气汤或益胃汤加减。后者当以温补肾阳法，方用金匮肾气丸加灭。

瘀血阻络瘫痪与肝郁血虚瘫痪:前者多由外伤引起，亦可由于久病瘀血留着，或气滞血瘀，经脉运行不通，肌筋失养所致;而后者则多由情志所伤，起病前病人有明显之情志不舒，肝郁则疏泄功能失调，肝血不能濡养筋脉，筋脉失养，则四肢瘫痪不用。瘀血阻络瘫痪，因外伤所致者，病情较重，久病瘀血停著者，病情较轻，且伴有局部肌肤刺痛，其瘫痪常按不同阶段呈现弛纵或拘挛，如迁延二年则难以恢复。后者调情志可迅速恢复，不留后遗症状，然常复发。前者可见外伤瘀血症候，如明显的外伤部位，或肌肤甲错、舌苔瘀紫、脉细涩;后者可见肝郁气滞症候，如胸胁胀满，纳呆嗳气，口苦，脉弦细。前者用活血化瘀，通经活络法，方用桃红四物汤加牛膝、鸡血藤、狗脊、地龙等;而后者则须用舒肝养血，甘麦大枣汤合逍遥散加减。

四肢瘫痪一症多为重症，较难治，临床须仔细辨别。辨证准确，早期治疗，方可取得疗效，如初期误治，迁延时机则多难以恢复。至于瘫痪日久，久病必瘀，临床治疗参以活血化瘀，和营通络之品，可提高疗效。

[文献别录]

《衰问．痿论》:'心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也;肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿;脾气热则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿;肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。'

《灵枢．热病》:'痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微，短可知;甚则不能言，不可治也。'

《诸病源侯论．风亸曳候》:'风亸曳者，肢体弛缓不收摄也。人以胃气养于肌肉经络也。胃若衰损，其气不实，经脉虚，则筋肉懈惰，故风邪搏于筋，而使亸曳也。'

《中医临证备要．下肢瘫痪》:'两下肢重着无力，难于行动，或兼麻木、窜痛，但上肢一般正常，称为'截瘫'、属于风痱，一类。风痱为'中风'里的一个证候，本属四肢不能自主地随意调节，而主要是下肢不能活动，故张景岳说:'风痱四肢不收，痿癈麻木，行走及掌握不到，甚至不能步履。'用地黄饮子温养下焦水火。'

---