156膝肿痛

[概念]

膝肿痛指膝部肿大疼痛而言。

'膝肿痛'早在《内经》中就有论述，在《灵枢经脉篇》中胃足阳明之脉的所生病，就载有'膝膑肿痛'症，其它各篇也有类似的描述。此后的医学著作多列入痹、痛风、鹤膝风、历节风等病门中讨论。《灵枢杂病篇》中还有'膝中痛'症，虽与本症相似，但痛而不肿，故不予叙述。

[鉴别]

常见鉴候

气血虚损膝肿痛:膝部肿痛，四肢酸软无力，面色萎黄，头晕，心悸，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉沉细。

肝肾虚损膝肿痛:两膝肿大疼痛，腰酸痛，下肢肌肉消瘦，步履艰难，头晕神疲，舌体瘦或胖大，舌质淡或黯，苔薄白，脉沉细无力。

湿热蕴结膝肿痛:两膝肿大疼痛，局部扪之有热感，面色黄并浮有油垢，小便色黄，大使先干后溏，舌质嫩红，苔薄黄，脉滑数或濡数。

寒湿阻滞膝肿痛:两膝肿大，疼痛较剧，难以行走，形寒肢冷，面色白中略带青，舌质紫黯，苔白滑，脉沉累或沉迟。

热毒内攻膝肿痛:膝关节红肿剧痛，势如虎咬，屈伸困难，伴有身热心烦，口渴，小便短赤，大便干结，舌质赤，苔黄偏干，脉滑数。

湿毒积留膝肿痛:膝关节漫肿沉痛，兼有头沉身重，肢体困胀，脘腹满闷，时有呕恶，大便不实，舌质淡红或淡黯，苔白腻而润，脉沉缓或弦滑。

鉴别分析

气血虚损膝肿痛与肝肾虚损膝肿痛:膝关节为肝脾肾三经所系，肝主筋、脾主肉、肾主骨，膝为筋、肉、骨之大会。若病后虚羸，三阴俱损，外邪渐长于内，稽留膝部，则病膝肿痛。两者均为虚证，多发生于它病之后，起病缓慢，并伴有肢体酸软，舌淡，苔薄白，脉沉细等虚证。但就病程而言，前者为早期，后者为晚期;就病势而言，前者轻，后者重;就症状而言，前者肌肉失丰，但末至削脱，后者肌肉消瘦，渐至但存皮骨;前者尚可行步，后者起步艰难。治法上两者均以补为主，以散为佐。气血虚损的宜补气血、温经脉、散风湿，方选大防风汤;肝肾虚损的宜补肝肾、填精髓、散寒湿，方选三气饮。

湿热蕴结膝肿痛与湿寒阻滞膝肿痛:两者均因风湿侵龑而致，或得之于露卧受凉，或受渍于水湿之中，随其体质强弱而转化，两者各具特点。从热化者为湿热，湿热稽留，蕴结经脉，聚于膝部，发为肿痛;从寒化者为寒湿，寒湿稽留，深伏于膝，气血阻滞，发为肿痛。两者相比，湿热者膝部扪之有热感，寒湿者膝部扪之发凉;每遇阴雨天，寒湿者疼痛加剧，而湿热者变化不显;湿热者舌苔黄腻，面有油垢，寒湿者苔白滑润，面色青白。治疗上，前者以清热渗湿，疏利关节为法，方选加味二妙散;后者以散寒温经，除湿活血为法，方选五积散，或阳和汤。

热毒内攻膝肿痛:本症有两种情况，一为外伤所致，或跌伤，或撞伤，或击伤，使局部青紫，血行迟滞，瘀热生毒，发为膝肿痛;一为风毒外侵，与血热相搏，热毒内攻，而发膝肿痛。前者有外伤史，膝关节红肿热痛，扪之灼手，按之皮软，热随痛增，痛随热剧，日久关节内积液增多，溃破后脓出如浆，或流出黄水，起病速，愈后缓;后者以膝之两旁肿痛明显，痛势如锥，手不可近，伴发热心烦，古名'膝眼风'。外伤而致的膝肿痡，治宜清热解毒、活血利关节，方选五味消毒饮合活络效灵丹，溃破后以十全大补汤双补气血;'膝眼风'则宜清热解毒、消肿止痛，方选仙方活命饮加牛膝。

湿毒积留膝肿痛与热毒内攻膝肿痛:两者皆由毒邪内政所致，所以痛势较剧。但湿为阴，热为阳，湿毒者起病缓，热毒者起病速;湿毒者膝关节漫肿不红，热毒者膝关节红肿;其它脉、舌、证也各具特点。湿毒积留所致者，治当利湿【衣+去】风、活血解毒，方选薏苡仁汤。

本症多见于成年人，但小儿亦有此疾，名日'鹤膝'。盖小儿多因先天禀赋不足，肾气薄弱，阴寒凝聚于膝部不解，发为肿痛。治宜补肾壮火，前人推六味地黄丸加鹿茸、牛膝治之。此方不治风而壮肾，肾能作强，阴寒之毒自除。另外还有一膝引痛，上下不甚肿而微热微肿者，名'膝游风'，治宜顺气搜风、通利经络，绀珠丹主之。

前人认为，膝肿痛以'单膝生者轻，双膝生者重，若左膝方愈，复病右膝，右膝方愈，复病左膝者，名过膝风，属险。'(《中国医学大辞典》)

[文献别录]

《医门法律风门杂法》:'鹤膝夙者，即风寒湿之痹于膝者也。如膝骨日大，上下肌肉日枯细者，且末可治其膝，先养血气，俾肌肉渐荣，后治其膝可也。'

《张氏医通鹤膝风》:'妇人鹤膝风证，因胎产经行失调，或郁怒亏损肝牌，而为外感所伤，或先肢体筋挛，继而膝渐大，腿渐细，如鹤膝之状。若肿高赤痛者易治，漫肿不赤痛者难治。二三月溃而脓稠者易治，半载后溃而脓清者难治。误用攻伐，复伤元气，尤为难治也。大要当固元气为主，若食少体倦者，六君子汤;晡热内热，寒热往来者，逍遥散;发热恶寒者，十全大补汤;少寐骛悸者，归脾扬;月经过期者，补中益气汤;月经先期者，加味逍遥散;肾水虚弱者，六味地黄丸;肾虚风袭者，安肾丸、肾气丸参用。凡溃后当大补牌胃。若脓出反痛，或寒热烦渴等证，皆属气血亏损，一于培补，庶保终吉。'

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