224小便不通

[概念]

小便不通，指小便排出困难，严重者尿液点滴难出。

本症在古籍中名称不一。《素问宣明五气论》称癃'，《素问至真要大论》称'不得小便'，《素问五常政大论。称'癃闭'，《素问痹论》称'胞痹'。《灵枢经脉》称'闭癃'，《灵枢本输》篇称'闭癃'、'溺闭'、'溺癃'，《灵枢邪气脏腑病形》称'癃（病字旁加贵）'、'（病字旁加贵）癃'。《景岳全书癃闭论证》称'小水不通'。《寿世保元》称'溺溲不通'。

本症与小便不利和小便疼痛应注意区别。小便不利为尿量少而不畅;小便疼痛指小便时尿道疼痛感。

[鉴别]

常见证候

下焦湿热小便不通:小便不通，常伴尿痛、尿频、尿急，可有小便灼热感，兼见口苦，渴不欲饮，大便不畅，舌质红、苔黄腻，脉沉数或濡数。

肺气壅滞小便不通:小便不通，胸闷，咳嗽气急，呼吸不畅，大便秘结，舌质红或淡红，苔白或薄黄，脉濡数。

中气不足小便不通:排尿困难，身疲气短，纳食减少，脘腹胀闷，小腹坠胀，大便稀溏，舌淡苔薄白，脉沉弱。

肾气不足小便不通:小便排出无力，尿意频频又排尿困难，腰膝酸痛，四末不温，舌质淡有齿痕，苔薄白，脉沉细而尺弱。

肝气郁结小便不通:小便不通或通而不爽，情志郁结，多烦善怒，两胁不舒，夜寐不安，多梦，口苦吞酸，舌红苔薄黄，脉弦。

溺道瘀阻小便不通:尿液不能排出，或时通时闭，小腹胀满疼痛，舌质紫暗可见瘀点，苔白或微黄，脉涩。

鉴别分析

下焦湿热小便不通与肺气壅滞小便不通:皆为实证。前者病在下焦，《诸病源候论小便病诸候》:小便不通，由膀胱与肾俱有热故也'，湿热阻滞牓胱或移热于膀胱，湿热互结，膀胱气化失调，致小便不通。后者病本于上焦，而症现于下焦，肺为水之上源，肺气失肃，水道通调不利，累及下焦而出现小便不通。鉴别点是:下焦湿热者小便短黄，尿时灼热疼痛感，肺气壅滞者尿黄不甚，一般无灼热感;下焦湿热者主要表现下焦症状，肺气壅滞者则上下症状俱现;下焦湿热者见湿热内蕴之象，肺气壅滞者具气滞表现。治疗时，下焦湿热小便不通从下焦入手，治以清利湿热，通利小便，方选八正散;肺气壅滞小便不通则宜下病上取，以提壶揭盖法。如取嚏而探吐以开启肺气，日久酿热者予清肺饮酌加通利小便之品。

中气不足小便不通与肾气不足小便不通:均属虚证，小便困难皆为排尿无力。前者因脾气素虚，或劳倦伤脾，或饮食不调耗伤中气，气虚乏力则无力排尿;后者病在肾，可因久病损伤肾阳，或年老体衰阳气不足，或因纵欲伤肾，肾气不化排尿无力。鉴别要点为:中气不足者常见脾运不健和中气下陷的表现，排尿困难时发时止，时轻时重，每因过度伤气而加重或诱发;肾气不足者多见肾阳亏虚之象，肾虚失约尿意频频与排尿无力小便不通并见。前者治以补中益气，通利小便，方选补中益气汤加减;后者宜温阳益气，补肾利尿，方用《济生》肾气丸化裁。

肝气郁结小便不通:本证由于情志失调，肝失调达，疏泄不利而小便不通，具肝气郁结之见症。治宜疏肝理气，通利小便，方选沉香散或合柴胡疏肝散加减。

溺道瘀阻小便不通:本证亦属实证，因瘀血成块或砂石阻塞所致。瘀血者，可因跌打损伤、气滞血瘀、血热煎熬成瘀等多种原因引起。小便不通主要表现为小腹胀闭、疼痛不移、或见腹中肿块，舌紫暗有瘀点，脉涩等见症。治以行瘀散结、通利水道，方选代抵当丸加减。砂石者，可因湿热蕴结下焦，日久尿液煎熬成石;亦可因肝郁化火，移热下焦煎熬尿液成石;也有因嗜食肥甘、湿热内生流注下焦煎熬尿液成石。砂石刺礉尿道致刀割样纹痛，小便通则症状缓解，治疗时，肝郁气滞者可选用尿石1号，湿热内蕴者宜用尿石2号。

[文献别录]

《丹溪心法小便不通》:'小便不通，有气虚、血虚、有痰、风闭、实热。气虚用参、耆、升麻等，先服后吐，或参、耆药中探吐之。血虚四物汤先服后吐，或芎归汤中探吐亦可。痰多二陈汤先服后吐。已上皆用探吐。若瘀气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之，以提其气，气升则水自降下，盖气承载其水也。有实热者当利之，砂糖汤调牵牛末二三分，或山栀之类。有热、有湿、有气结于下，宜清宜燥宜升'。

《辨证录小便不通门》:'人有小便不通，点滴不能出，急闷欲死，心烦意躁，口渴索饮，饮而愈急，人以为小肠之热极也，谁知是心火之亢极乎。夫心与小肠为表里，小肠热极而癃闭，乃热在心而癃闭也。盖小肠之能开合者，全责之心肾之气相通也。今心火亢热，则清气不交于小肠，惟烈火之相迫，小肠有阳无阴，何能传化乎?小肠既不能传化，膀胱何能代小肠以传化邪?况心肾之气既不入小肠，亦何能入于膀胱，以传化夫水哉。治法泻心中之火，兼利其膀胱，即心肾气通，小便亦通矣'。

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