患者,男,69岁,右腕部及右拇指无明显诱因溃烂十天,于2018.10.23入院,大概是这样子。
对于见到太多伤口的我来说,这点真的是小意思,收入院,谈话,目测换药能搞定,但还是交代有可能需要手术,完善相关常规检查,白蛋白34.8g/l,白细胞13.25,分泌物提示金葡菌感染,多数敏感,其他基本都正常,予伤口清创换药,监控血压,情况好转,一周长好出院。(最后好的照片我没留到)
但是这个病人很奇怪就是,他的精神状态很差,整天就是睡觉,浑身乏力,腰背痛,翻身困难,食欲差,几乎不怎么吃东西,脸色看起来也不好,但是各项检查都没什么特别的,考虑患者既往胃出血行胃大切手术,我以为这个原因引起的胃口差,没有过多关注,完善了腰椎CT,提示胸腰椎骨质增生,腰3/4_腰5骶1椎间盘向四周彭出。骨科说无特殊处理。
这个病人脚上长这种东西,很久了,皮肤科考虑湿疹,也对症处理。
患者右膝关节外下方无明显诱因肿痛,皮肤红,皮温高,有点像痛风那种改变,没留到照片。风湿科建议完善一堆检查,家属拒绝了,毕竟人家只是处理手上伤口来的。一周伤口完全长好出院了。
你以为故事只有这么简单???
如果是这样就好了。
这个病人给我的感觉十分奇怪,因为症状和检查不相符,感觉就是病入膏肓的,各项检查都没有太大问题,我曾怀疑有艾滋,但结果并没有。患者手又为什么无缘无故溃烂?虽然病人出院了,但是我还是留了电话和微信给病人,方便回访。
万万想不到的事情来了,出院不多久,这个病人完全起不来床了,就只能瘫在床上,翻身都无法翻动,患者家属很着急,因为在佛山打工,于是就近去了佛山市第一人民医院,这个医院我觉得是非常好的医院了,可是患者在急诊待了十几二十天,情况越来越差,手上的溃烂逐渐增大,各种检查几乎都做了,各个科室会诊了N多轮,都觉得不是自己科室的问题,都拒绝收这个病人入院。急诊都不报销,家属撑不住,走投无路,联系我(家属这么相信我这个年轻医生我真的很感动),我也不知道具体情况,只能一边安慰患者家属,一边帮着他们问问专科,提一些浅显的意见(我建议完善肿瘤指标及免疫系统相关的检查)。在佛山,做了大量的检查,没得出什么直接性的结论,也就是说,这个病人诊断不明确。感染指标非常高,感染从哪里来?手上这点伤口根本不至于啊。而他的情况,每况愈下。最后因感染指标高,只有感染科收了他入院,后面又做了N多检查,也没查出所以然,只能对症消炎,患者这时候已经几乎吃不下东西了,于是建议转往广州进一步就诊。
患者家属认为,仪器设备都差不多,这里检查不出来,那里也未必有结果,长时间的就医已经快要击溃家属,于是选择回了家。
期间多次联系我,我都是指导她如何处理伤口。前几天晚上,患者再次给我发微信,说老人家更严重了,要求回来复诊。第二天到医院,我仔细看了相关检查,包括病历整整一袋子,那些异常的检查结果我都拍了下来,如下:
还有很多别的检查,没有太多异常的,我就没拍。患者家属要求住院处理手的伤口,这样子。
我没收他,因为我的考虑是,第一诊断不明确,这个病人手的溃疡绝对不是关键的,一定有其他原因未被检查出来,而我不是内科医生,我没办法解决他的根本问题,老人家这个样子肯定不考虑手术,手的溃疡也只能换药,并不需要住院。我给他处理好伤口,交代如果换药,建议病人拿着之前的检查结果去急诊看看请下会诊,有没有更有经验的医生给一些好的意见,然后送了几支药膏给他。
他家属跟我说,如果不是手烂了,他不想再来医院了,也快要放弃了,他还说,如果知道什么病,哪怕治不好他也接受,但是目前什么原因都不知道,他觉得特别憋屈。我看着老人家现在的样子,我心里说不出的难受,长期卧床又起了压疮,骨瘦如柴,眼神空洞,他家里不富裕,家属为了老人家辞了工照顾他,生活艰难。
这个是上次溃烂的手,已经好了。
家属想让我收他住院,可是我也治不好,我能力有限,也不知道该如何是好,回去以后,老人家的手烂的更大了,家属给我发来了照片。明知道超出我的能力范围,我还要收他吗?我该怎么办?园子里大佬很多,您们看看这是什么病?家属可能就认识我一个医生,每次有问题都找我,我很感激他的信任,但又觉得愧对家属的信任,希望老人家早日唐复,希望园子里的大佬指点一下,不胜感激!
2018.12.18
谢谢大家的意见,今天患者已经办理入院,家属还是积极配合的,希望能够找出病因。今日取了活检,患者的溃疡伤口很有特点,呈火山口状的痛性溃疡,边缘不规则坏死组织多,伤口出血很多,轻轻一擦都止不住血,手指那里还看到一些脓点。
患者身上起了很多皮疹,腹股沟区最明显,有脓点和脱屑。
昨天开始双手皮下出现淤斑。
特意看了一下口腔,这两天开始溃烂。
皮肤科会诊说不像白塞病。
2018.12.19
没想到第一次发帖子得到这么多人关注,真的很感谢大家,我们会和病人一起努力的。
昨天皮肤科会诊意见如下
昨天入院取了分泌物培养,取了溃疡病理。今天按照会诊意见取了红斑鳞屑和脓疱的病理,结果大约一周,请大家耐心等待。
补充一下,患者没有HIV,没有放射或者化学接触史,还有一些我一开始就排除了的,可能有的战友没看清楚。
降钙素原 0.097 肌酐37.2 ESR 45 心电图 一度房室传导阻滞(上次入院是左室面高电压),白蛋白20.2 球蛋白47.3,白球比 0.46。别的都没有特别异常,有些没出结果的,静等。现在主要是营养支持,患者外周一输液就漏,今天已行锁骨下穿刺。
2018.12.21
目前还在继续完善检查,对症治疗,入院后几天,患者情况还是有一点好转,身上的皮疹、脓疱和淤斑都有减轻,定期翻身,压疮也比之前好了,昨晚给了布洛芬,说晚上也能睡着了,伤口比之前干净,没有继续增大。
这个伤口是昨天的,今天忘记拍照了。
患者家属说,阿叔第一次手溃烂就是长这种东西,然后破了就是一个坑。
患者入院三天,每天都有低热,怀疑会不会是结核?现在每天鼓励家属还有阿叔,让他安心治病,家属发起了轻松筹,目前酬到九千多块。谢谢大家持续的关注!
2018.12.24
谢谢大家的意见,让我学习很多,帮助很大。大家的每一条回复我都有认真看,最近也一直在思考,就目前的所有检查结果来看,没有特别指向性的结果。病理结果尚未回报,说需要做免疫组化,静等!
说说患者的情况,现在精神状态好很多,能吃东西能睡觉,偶尔自己会找东西吃了,家属高兴坏了。用了复方多黏菌素和地奈德软膏,身上的皮疹前几天都退了,脓点也全都没了,总体来说是好的。
深静脉穿刺点总是有脓,好像针刺反应阳性,不想拔掉,因为打别的地方也一样,家属说只要打针的地方,两天就起脓,就要换地方打,目前加强局部换药。
患者入院后低热,昨晚39.2℃,继续观察,做血培养,如果再继续烧,深静脉恐怕保不住,不过拔了以后怎么办呢?这是个问题。
患者病情进展快,好的也快,手上的溃疡再换多几天,估计能好了。这是今天的
左手又开始溃烂了,如图。
口腔仍有溃疡
如果是白塞病,不用激素,单纯换药伤口不会这么快好吧?而且生殖器一直没有溃疡。感觉好像也不像。
肿瘤指标和外院不一样,感觉没什么特异性。
总的来说还是一天比一天好,继续等病理结果吧!
2018.12.25
圣诞节快乐!
风湿免疫科考虑副肿瘤综合症,继续完善胸腹部CT,溃疡的病理结果出来了
没有用激素或者丙球冲击治疗,只是对症,根据我换药的感触,伤口一定要清创,不清创好不了,清了创伤口长的很快,这些似乎不大符合脓皮病,具体还有待进一步验证。
根据观察,患者每天固定时间发热,可能与输脂肪乳有关,目前患者食欲较前明显好转,予停止输注脂肪乳,进一步观察。
另外两个免疫结果也出来了。
还有很多战友认为是梅毒,HIV或者糖尿病之类的,这些都是外科常规检查,并不支持。包括家族史,肿瘤史,化学品放射线接触史,病畜接触史,旅游,冶游史等等都没有。患者抽烟史四十多年,平均每天一包,平时没有咳嗽咳痰,咯血等。(我以为这些常规我没说大家就会认为是没有,好吧,我错了😭)
2018.12.26
病理结果已公布
依据病史,查体,辅助检查,目前诊断为坏疽性脓皮病,打算用激素治疗,期待后续的疗效。
手部换药,快好啦!不用植皮或者vsd。
后面有空我再总结一下这个病例,希望能分享一点经验。
再次感谢大家的意见和帮助,我真的学到很多,最后不得不说,皮肤科的医生很厉害,一眼就看出问题所在。
2018.12.31
今天是2018最后一天,19年又是新的开始。加油!
2019.1.9
新的一年已经过去一个多星期,大家还在持续关注,很感激,病人今天已经办理出院。
目前一般情况良好,阿叔心情也不错,能吃能睡,双手、右外踝、骶尾部压疮还有取病理的切口全部愈合良好。
现在患者还坐不了太久,毕竟躺了太久,康复科考虑废用综合征,做了针刺,指导患者如何锻炼,这个得慢慢来,急也没用。
上周打算出院之前,查房时我突然发现患者嘴角似左偏(并不明显),伸舌右偏,神经系统查体无异常,四肢肌力正常。之前头CT报了脑萎缩,这次完善头MR,结果
回想起来我自己也惊讶,那天怎么就发现他嘴角不对称了?这个脑梗并不严重,但是有多久了?为何后面查体,又不歪了?有点奇怪。
治疗上予立普妥,氢氯吡格雷口服。出院带了多种药,指导复查和定期减量,复查相关指标。总体来说,恢复的还是不错的,期待患者尽快能跑能跳
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