坏疽性脓皮病

患者，男，69岁，右腕部及右拇指无明显诱因溃烂十天，于2018.10.23入院，大概是这样子。

对于见到太多伤口的我来说，这点真的是小意思，收入院，谈话，目测换药能搞定，但还是交代有可能需要手术，完善相关常规检查，白蛋白34.8g/l，白细胞13.25，分泌物提示金葡菌感染，多数敏感，其他基本都正常，予伤口清创换药，监控血压，情况好转，一周长好出院。（最后好的照片我没留到）

但是这个病人很奇怪就是，他的精神状态很差，整天就是睡觉，浑身乏力，腰背痛，翻身困难，食欲差，几乎不怎么吃东西，脸色看起来也不好，但是各项检查都没什么特别的，考虑患者既往胃出血行胃大切手术，我以为这个原因引起的胃口差，没有过多关注，完善了腰椎CT，提示胸腰椎骨质增生，腰3/4_腰5骶1椎间盘向四周彭出。骨科说无特殊处理。

这个病人脚上长这种东西，很久了，皮肤科考虑湿疹，也对症处理。

患者右膝关节外下方无明显诱因肿痛，皮肤红，皮温高，有点像痛风那种改变，没留到照片。风湿科建议完善一堆检查，家属拒绝了，毕竟人家只是处理手上伤口来的。一周伤口完全长好出院了。

你以为故事只有这么简单？？？

如果是这样就好了。

这个病人给我的感觉十分奇怪，因为症状和检查不相符，感觉就是病入膏肓的，各项检查都没有太大问题，我曾怀疑有艾滋，但结果并没有。患者手又为什么无缘无故溃烂？虽然病人出院了，但是我还是留了电话和微信给病人，方便回访。

万万想不到的事情来了，出院不多久，这个病人完全起不来床了，就只能瘫在床上，翻身都无法翻动，患者家属很着急，因为在佛山打工，于是就近去了佛山市第一人民医院，这个医院我觉得是非常好的医院了，可是患者在急诊待了十几二十天，情况越来越差，手上的溃烂逐渐增大，各种检查几乎都做了，各个科室会诊了N多轮，都觉得不是自己科室的问题，都拒绝收这个病人入院。急诊都不报销，家属撑不住，走投无路，联系我（家属这么相信我这个年轻医生我真的很感动），我也不知道具体情况，只能一边安慰患者家属，一边帮着他们问问专科，提一些浅显的意见（我建议完善肿瘤指标及免疫系统相关的检查）。在佛山，做了大量的检查，没得出什么直接性的结论，也就是说，这个病人诊断不明确。感染指标非常高，感染从哪里来？手上这点伤口根本不至于啊。而他的情况，每况愈下。最后因感染指标高，只有感染科收了他入院，后面又做了N多检查，也没查出所以然，只能对症消炎，患者这时候已经几乎吃不下东西了，于是建议转往广州进一步就诊。

患者家属认为，仪器设备都差不多，这里检查不出来，那里也未必有结果，长时间的就医已经快要击溃家属，于是选择回了家。

期间多次联系我，我都是指导她如何处理伤口。前几天晚上，患者再次给我发微信，说老人家更严重了，要求回来复诊。第二天到医院，我仔细看了相关检查，包括病历整整一袋子，那些异常的检查结果我都拍了下来，如下：

还有很多别的检查，没有太多异常的，我就没拍。患者家属要求住院处理手的伤口，这样子。

我没收他，因为我的考虑是，第一诊断不明确，这个病人手的溃疡绝对不是关键的，一定有其他原因未被检查出来，而我不是内科医生，我没办法解决他的根本问题，老人家这个样子肯定不考虑手术，手的溃疡也只能换药，并不需要住院。我给他处理好伤口，交代如果换药，建议病人拿着之前的检查结果去急诊看看请下会诊，有没有更有经验的医生给一些好的意见，然后送了几支药膏给他。

他家属跟我说，如果不是手烂了，他不想再来医院了，也快要放弃了，他还说，如果知道什么病，哪怕治不好他也接受，但是目前什么原因都不知道，他觉得特别憋屈。我看着老人家现在的样子，我心里说不出的难受，长期卧床又起了压疮，骨瘦如柴，眼神空洞，他家里不富裕，家属为了老人家辞了工照顾他，生活艰难。

这个是上次溃烂的手，已经好了。

家属想让我收他住院，可是我也治不好，我能力有限，也不知道该如何是好，回去以后，老人家的手烂的更大了，家属给我发来了照片。明知道超出我的能力范围，我还要收他吗？我该怎么办？园子里大佬很多，您们看看这是什么病？家属可能就认识我一个医生，每次有问题都找我，我很感激他的信任，但又觉得愧对家属的信任，希望老人家早日唐复，希望园子里的大佬指点一下，不胜感激！

2018.12.18

谢谢大家的意见，今天患者已经办理入院，家属还是积极配合的，希望能够找出病因。今日取了活检，患者的溃疡伤口很有特点，呈火山口状的痛性溃疡，边缘不规则坏死组织多，伤口出血很多，轻轻一擦都止不住血，手指那里还看到一些脓点。

患者身上起了很多皮疹，腹股沟区最明显，有脓点和脱屑。

昨天开始双手皮下出现淤斑。

特意看了一下口腔，这两天开始溃烂。

皮肤科会诊说不像白塞病。

2018.12.19

没想到第一次发帖子得到这么多人关注，真的很感谢大家，我们会和病人一起努力的。

昨天皮肤科会诊意见如下

昨天入院取了分泌物培养，取了溃疡病理。今天按照会诊意见取了红斑鳞屑和脓疱的病理，结果大约一周，请大家耐心等待。

补充一下，患者没有HIV，没有放射或者化学接触史，还有一些我一开始就排除了的，可能有的战友没看清楚。

降钙素原 0.097 肌酐37.2 ESR 45 心电图 一度房室传导阻滞（上次入院是左室面高电压），白蛋白20.2 球蛋白47.3，白球比 0.46。别的都没有特别异常，有些没出结果的，静等。现在主要是营养支持，患者外周一输液就漏，今天已行锁骨下穿刺。

2018.12.21

目前还在继续完善检查，对症治疗，入院后几天，患者情况还是有一点好转，身上的皮疹、脓疱和淤斑都有减轻，定期翻身，压疮也比之前好了，昨晚给了布洛芬，说晚上也能睡着了，伤口比之前干净，没有继续增大。

这个伤口是昨天的，今天忘记拍照了。

患者家属说，阿叔第一次手溃烂就是长这种东西，然后破了就是一个坑。

患者入院三天，每天都有低热，怀疑会不会是结核？现在每天鼓励家属还有阿叔，让他安心治病，家属发起了轻松筹，目前酬到九千多块。谢谢大家持续的关注！

2018.12.24

谢谢大家的意见，让我学习很多，帮助很大。大家的每一条回复我都有认真看，最近也一直在思考，就目前的所有检查结果来看，没有特别指向性的结果。病理结果尚未回报，说需要做免疫组化，静等！

说说患者的情况，现在精神状态好很多，能吃东西能睡觉，偶尔自己会找东西吃了，家属高兴坏了。用了复方多黏菌素和地奈德软膏，身上的皮疹前几天都退了，脓点也全都没了，总体来说是好的。

深静脉穿刺点总是有脓，好像针刺反应阳性，不想拔掉，因为打别的地方也一样，家属说只要打针的地方，两天就起脓，就要换地方打，目前加强局部换药。

患者入院后低热，昨晚39.2℃，继续观察，做血培养，如果再继续烧，深静脉恐怕保不住，不过拔了以后怎么办呢？这是个问题。

患者病情进展快，好的也快，手上的溃疡再换多几天，估计能好了。这是今天的

左手又开始溃烂了，如图。

口腔仍有溃疡

如果是白塞病，不用激素，单纯换药伤口不会这么快好吧？而且生殖器一直没有溃疡。感觉好像也不像。

肿瘤指标和外院不一样，感觉没什么特异性。

总的来说还是一天比一天好，继续等病理结果吧！

2018.12.25

圣诞节快乐！

风湿免疫科考虑副肿瘤综合症，继续完善胸腹部CT，溃疡的病理结果出来了

没有用激素或者丙球冲击治疗，只是对症，根据我换药的感触，伤口一定要清创，不清创好不了，清了创伤口长的很快，这些似乎不大符合脓皮病，具体还有待进一步验证。

根据观察，患者每天固定时间发热，可能与输脂肪乳有关，目前患者食欲较前明显好转，予停止输注脂肪乳，进一步观察。

另外两个免疫结果也出来了。

还有很多战友认为是梅毒，HIV或者糖尿病之类的，这些都是外科常规检查，并不支持。包括家族史，肿瘤史，化学品放射线接触史，病畜接触史，旅游，冶游史等等都没有。患者抽烟史四十多年，平均每天一包，平时没有咳嗽咳痰，咯血等。（我以为这些常规我没说大家就会认为是没有，好吧，我错了😭）

2018.12.26

病理结果已公布

依据病史，查体，辅助检查，目前诊断为坏疽性脓皮病，打算用激素治疗，期待后续的疗效。

手部换药，快好啦！不用植皮或者vsd。

后面有空我再总结一下这个病例，希望能分享一点经验。

再次感谢大家的意见和帮助，我真的学到很多，最后不得不说，皮肤科的医生很厉害，一眼就看出问题所在。

2018.12.31

今天是2018最后一天，19年又是新的开始。加油！

2019.1.9

新的一年已经过去一个多星期，大家还在持续关注，很感激，病人今天已经办理出院。

目前一般情况良好，阿叔心情也不错，能吃能睡，双手、右外踝、骶尾部压疮还有取病理的切口全部愈合良好。

现在患者还坐不了太久，毕竟躺了太久，康复科考虑废用综合征，做了针刺，指导患者如何锻炼，这个得慢慢来，急也没用。

上周打算出院之前，查房时我突然发现患者嘴角似左偏（并不明显），伸舌右偏，神经系统查体无异常，四肢肌力正常。之前头CT报了脑萎缩，这次完善头MR，结果

回想起来我自己也惊讶，那天怎么就发现他嘴角不对称了？这个脑梗并不严重，但是有多久了？为何后面查体，又不歪了？有点奇怪。

治疗上予立普妥，氢氯吡格雷口服。出院带了多种药，指导复查和定期减量，复查相关指标。总体来说，恢复的还是不错的，期待患者尽快能跑能跳