气管内吸痰指南
菌菌有话说：
今天菌菌给大家带来了美国呼吸治疗协会（AARC）与RESPIRATORY CARE杂志发布的“2010人工气道机械通气患者气管内吸痰指南”~
先让菌菌带大家了解一下什么是人工气道吧~
人工气道是指经鼻、经口或者气管切开将导管插入气道内建立气体通道，目的在于改善通气功能，纠正患者的缺氧状态，并有效地清除气道内的分泌物。
气道通畅是机械通气患者保证有效通气的前提。除固定气管导管防止其脱出或者移位，另一保持气道通畅的必要措施就是及时清除呼吸道内分泌物。建立人工气道需进行机械通气的患者均较为危重，排痰能力较弱或丧失，进行有效的排痰治疗就具有重要的临床意义
（选自洪跃玲《机械通气患者人工气道管理的研究进展》）
通过使用MEDLINE,CINAHL与Cochrane图书馆数据库，对1990年1月到2009年10月间发表的文献进行电子文件检索。本临床操作指南的更新参考了关于气管内吸痰的114个临床试验、62篇综述和6篇荟萃分析。
根据GRADE标准（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）作出以下推荐：
（1）推荐只有在出现分泌物时才进行气管内吸痰，而并非常规吸痰；
（2）建议如果患者由于吸痰出现了具有临床意义的氧饱和度降低，应该考虑在吸痰前给予预先的强化吸氧；
（3）建议采用不断开呼吸机吸痰的方式；
（4）根据婴儿与儿童研究的证据，建议采用浅部吸痰而不是深部吸痰；
（5）不建议在气管内吸痰前常规采用生理盐水滴注；
（6）建议对于高FIO2，PEEP通气，或具有肺萎陷风险的成人，以及对于新生儿采用封闭式吸痰；
（7）对于新生儿推荐采用不断开呼吸机（封闭式系统）的气管内吸痰；
（8）如果急性肺损伤的患者出现吸痰诱发的肺萎陷，建议避免脱机吸痰，并进行肺复张；
（9）建议对儿童与成人采用占气管内导管管径50%以下的吸痰管，对婴儿采用70%以下的吸痰管；
(10)建议吸痰的持续时间控制在15秒内。
关键词：封闭式吸痰；气管内吸痰；生理盐水滴注；气管内吸痰；开放式吸痰；生理盐水冲洗；吸痰管；气管吸痰；临床操作指南[Respir Care 2010;55(6):758 –764. © 2010 Daedalus Enterprises]
ETS 1.0 描述
气管内吸痰（ETS）是建立人工气道的患者最常见的操作。它是支气管清洁与机械通气疗法的组成部分，意即采用机械方法吸出患者人工气道内的分泌物以防止气道堵塞。该操作包括患者准备、吸引与后续护理三部分。
根据吸痰管的选择有两种气管内吸痰的方法：开放式与封闭式。开放式吸痰需要患者脱机，而封闭式吸痰指的是将一根灭菌、闭合、不需断开呼吸机的吸痰管连接到呼吸机回路，故可在无需脱机的情况下将吸痰管放入人工气道。
根据在操作中选择的吸痰管长度亦可将吸痰分成2种：深部与浅部吸痰。深部吸痰的定义是插入吸痰管直到遇到阻力，随后退出1cm再开启负压。浅部吸痰的定义是根据预先设定的深度插入吸痰管，一般是人工气道加上连接头的长度。2
ETS 2.0 患者准备
推荐尽可能使用较小号的吸痰管，这是因为吸痰管的尺寸对于肺容量损失的影响要大于负吸压力。3对于某一直径的气管内导管（ETT），传递到气道上的负压水平取决于吸痰管尺寸和负吸压力。吸痰管尺寸越大，气道内负吸压力的衰减就越小。4
2.1在成人人工气道内外径比为0.5，婴儿与小儿为0.5-0.66的情况下5，6，吸痰管的直径不应该超过内径的一半。7
2.2准备吸痰时，建议在吸痰前给予儿科8和成人患者9 100%纯氧，给予新生儿10-12超过基线水平10%的氧气，持续30-60秒，特别是在吸痰前即出现低氧血症的患者。
13,14
完成此操作的方法：
2.2.1调节呼吸机上的FIO2参数
2.2.2启动呼吸机上的临时增氧程序。15
2.2.3不推荐为患者进行手动通气，这是因为手动通气已经被证明不能有效提供1.0的FIO2。16 17医务人员应该保证，如果没有其他方法进行高度氧合，应维持PEEP模式。
2.3 负吸系统的负压必须在连接吸痰管前进行检查，方法是在每一次吸痰前按压一下吸引管的末端开口。吸引压力应该尽可能设定到能有效清除分泌物的最低值。目前还缺乏支持最大合理吸引压力的实验数据。推荐新生儿80-100mgHg18与成人<150mmHg的负吸压力。19
2.4封闭式吸痰技术有助于在吸引过程中保持机械通气与氧合的连续性。20，21
2.4.1该技术可能避免高危低氧饱和度患者（如，早产新生儿）由于采用开放式吸痰系统带来的肺萎陷问题。22-29
2.4.2需要高FIO2和PEEP模式的患者（如，急性肺损伤）应该考虑此技术。30-36
2.4.3该技术不增加也不降低呼吸机相关肺炎的风险。37-39
2.4.4每日更换吸痰管并不减少呼吸机相关肺炎的风险，而且不具有成本效益。40，41
2.5患者应该佩戴脉搏式氧饱和度测量仪，以评估吸痰期间与吸痰后的氧合情况。
ETS 3.0 操作步骤
吸痰操作包括将吸痰管穿过人工气道进入气管，并且在退出吸痰管时开启负压吸引。每一次将吸痰管穿过人工气道的操作被视为一次吸痰。42
3.1推荐浅部吸痰，以避免损伤气管粘膜。
3.2深部吸痰未显示相对浅部吸痰的优势43，可能与更多的不良事件相关。44-46
3.3每一次吸痰的时间不应超过15秒。8，47，48
3.4在开放式吸痰时，鼓励采用无菌技术。2
3.5 常规生理盐水滴注。滴注指的是将生理盐水通过人工气道直接滴入气管的过程。根据推想，常规盐水滴注可能稀释分泌物，增加被清除的分泌物量，并且帮助清除粘滞的分泌物。
但是，并无充分证据支持该假设。常规生理盐水滴注看来是通过刺激成人的咳嗽反射增加分泌物清除的。49一份最近的报告提出，机械通气的成人患者吸痰前的常规生理盐水滴注与较低的呼吸机肺炎发病率相关。50
本指南更新版参照的绝大多数材料都显示，常规的生理盐水滴注不太可能使患者获益，实际上可能有害。17,48,51-53因此，在气管内吸痰前不应该常规生理盐水滴注。
ETS 4.0 后续护理
在吸痰后：
4.1可以使用至少1分钟的强化吸氧，方法与吸痰前强化吸氧相同，特别是对于吸痰前和/或中出现低氧血症的患者。10
4.2 增加通气量不应该作为常规进行。
4.2.1如果患者确切表现为肺萎陷，可以采用肺复张技术。30，54，55
4.3 应该监测患者不良事件的产生。
ETS 5.0 环境
气管内吸痰可以由经过适当培训的人员在多种环境中开展。这些环境包括（但是不局限于）：
5.1医院
5.2扩展医疗机构
5.3家庭
5.4 门诊
5.5内科医师诊所
5.6转运车辆
ETS 6.0 指征
6.1 需要维护人工气道的效力与完好性
6.2 出现以下表示需要清除积聚的肺分泌物的证据：
6.2.1呼吸机显示屏上的流速-容量曲线出现锯齿状模式和/或气管听诊出现粗湿罗音是肺分泌物积聚的有力证据56,57
6.2.2容量控制模式下，最大吸气压力增高，或压力控制模式下，潮气量减少58
6.2.3氧饱和度下降和/或血气分析指标恶化58
6.2.4气道可见分泌物58
6.2.5患者无法完成有效的自发咳嗽
6.2.6急性呼吸窘迫58
6.2.7怀疑吸入胃内容物或气道上段的分泌物
6.3需要获取痰液样本以排除或鉴定肺炎或其他呼吸道感染或进行痰液细胞学检查。
ETS 7.0 禁忌症
气管内吸痰对于建立人工气道的患者是必要的操作。大多数禁忌症与患者由于该操作原因出现不良事件或恶化的临床状况的风险相关。如果有指征，气管内吸痰并无绝对禁忌症，这是因为实际上为了避免可能的不良反应而不予吸痰的后果可能是致命的。
ETS8.0 危害/并发症
8.1肺动态顺应性的降低59以及功能性残气量的减少60
8.2 肺不张32，37
8.3 低氧血症61，62
8.4气管和/或支气管粘膜的组织损伤63
8.5 支气管收缩/支气管痉挛1，60
8.6气道下段微生物菌落形成增加 5，64
8.7脑血流量的改变65，66和颅内压增高 67-69
8.8高血压 70
8.9 低血压17
8.10 心律失常17
8.11常规生理盐水滴注可能与下列不良事件有关：
8.11.1过度咳嗽49
8.11.2氧饱和度下降 53，71-75
8.11.3支气管痉挛
8.11.4将气管内导管内增殖的微生物生物膜带入气道下段50，76-78
8.11.5疼痛、焦虑、呼吸困难 79，80
8.11.6心动过速 53
8.11.7颅内压增高 70，81
ETS9.0 方法的限制
气管内吸痰不是一种无损伤的操作，操作者应该对可能的损害与并发症保持警觉，并采取所有必要的预防措施以保证患者安全。周围气道的分泌物不应直接通过气管内吸痰清除。
ETS 10.0 需求评估
具有资质的人员应该评估气管内吸痰的需要，并将其作为患者/呼吸机系统评估的常规部分，详见6.0节适应症
ETS 11.0 结果评估
11.1 呼吸机波形与呼吸音的改善57，58
11.2 最大吸气压力的降低，最大吸气压力平台期的缩短；气道阻力的减少或动态顺应性的增加；压力控制模式下的潮气量增加
11.3 动脉血气值或氧饱和度（通过脉搏氧饱和度计反映）的改善（SpO2）
11.4肺分泌物的清除
ETS 12.0 资源
12.1必要设备
12.1.1负压吸引设备
12.1.2经校正的，可调节的阀门
12.1.3集液瓶和连接管
12.1.4一次性手套
12.1.4.1无菌操作（开放式吸痰）
12.1.4.2清洁操作（封闭式吸痰）
12.1.5无菌吸痰管
12.1.5.1对于选择性主支气管吸痰，弯头吸痰管可能有帮助。82 有关用于选择性吸痰的弯头吸痰管的有效性未被确定。
12.1.6无菌水与杯（开放式吸痰）
12.1.7护目镜、口罩与其他标准防护工具 83
12.1.8氧气源与经过校正的测量设备
12.1.9脉搏氧饱和度计
12.1.10配有增氧装置的人工复苏包，备用于紧急情况
12.1.11听诊器
12.2 可选设备
12.2.1心电图
12.2.2无菌集痰器，用于标本培养
12.3人员
有执照或证书的呼吸治疗师或具有相似资质（如医师、注册护士），接受过必需培训并具有足够能力评估吸痰需要、实施吸痰并在吸痰后正确评估患者的人员
ETS 13.0监护
在吸痰前、中、后应进行以下监护：
13.1呼吸音
13.2 氧饱和度
13.2.1皮肤颜色
13.2.2脉搏式氧饱和度计
13.3呼吸率与模式
13.4 血流动力学参数
13.4.1脉搏
13.4.2如果必要、可行，血压
13.4.3如果必要、可行，心电图
13.5痰液性质
13.5.1颜色
13.5.2量
13.5.3性状
13.5.4气味
13.6 咳嗽性质
13.7 如果必要、可行，监测颅内压
13.8呼吸机参数
13.8.1 吸气最大压力与平台压力
13.8.2 潮气量
13.8.3 压力、流速与容量波形
13.8.4 FIO2
ETS 14.0 频率
尽管在插管数天后，气管内导管的内腔由于生物膜的形成而大大缩小84，吸痰只应该在出现指征时进行，以维护人工气道的效用。85-87应该特别考虑与吸痰相关的潜在并发症。
ETS 15.0 感染控制
15.1 应该遵守疾控中心的标准预防指南。83
15.1.1如果采用手动通气，必须注意不能污染气道。
15.1.2推荐在吸痰时全程采用无菌操作。
15.2所有的设备与材料应给予正确的废弃或消毒。
ETS 16.0 推荐
根据GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development,
and Evaluation）88，89标准，作出如下推荐：
16.1推荐只有在出现分泌物时才进行气管内吸痰，而并非常规进行。（1C）
16.2如果患者在吸痰时出现具有临床意义的氧饱和度下降，建议进行吸痰前的强化吸氧。（2B）
16.3建议不断开呼吸机吸痰。（2B）
16.4根据婴儿与小儿研究的证据，建议采用浅部吸痰而不是深部吸痰。（2B）
16.5不建议在气管内吸痰前常规进行生理盐水滴注。（2C）
16.6建议对于高FIO2，PEEP通气，或具有肺萎陷风险的成人，以及对于新生儿，采用封闭式吸痰；（2C）
16.7对于新生儿推荐采用不断开呼吸机（封闭式系统）的气管内吸痰；
16.8 如果急性肺损伤的患者出现吸痰诱发的肺萎陷，建议避免断开呼吸机吸痰，并进行肺复张。（2B）
16.9 建议对儿童与成人采用占气管内导管管径50%以下的吸痰管，对婴儿采用70%以下的吸痰管。（2C）
16.10建议吸痰的持续时间控制在15秒内。(2C)
17.0 ETS CPG（气管内吸痰临床操作指南）相关信息与可用性
17.1 根据以下文献编订
原著: Respir Care1993;38(5):500-504.
17.2 指南编订者
美国呼吸治疗协会临床操作指南指导委员会
Ruben D Restrepo MD RRT FAARC,主席
Joel M Brown II RRT
John M Hughes MEd RRT AE-C
17.3 资金来源
无
17.4 财务披露/利益冲突
无利益冲突
17.5 可用性
以上内容来自美国呼吸护治疗协会（AARC）与RESPIRATORY CARE杂志
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