肝叶切除术切口大，手术复杂，牵连器官多，患者术后疼痛刺激较大，若未做妥善处理，对患者的康复及心理均产生不良影响。完善的术后镇痛是必要的，特别是当前快速康复外科理念的推广，对此要求更高。传统的硬膜外镇痛及阿片类药物静脉镇痛剂量较大时可能存在呼吸抑制的隐患。
目前，在超声的广泛应用下，躯干的神经阻滞逐渐用于腹部手术后镇痛。其中竖脊肌平面阻滞（ESPB）用于治疗胸壁慢性疼痛获得肯定，2016年Forero等首次报道，其阻滞平面可以覆盖上腹部手术的切口，因此，本研究拟观察ESPB联合患者自控静脉镇痛（PCIA）用于肝叶切除术后镇痛的临床效果。
资料与方法
一般资料本研究已获得佛山市第一人民医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。择期肝叶切除术的患者，性别不限，年龄30～65岁，BMI 20～29 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：罗哌卡因或阿片类药物过敏，严重心肺疾病、肝肾功能不全，穿刺点感染，凝血异常或精神疾病不能配合。
将患者随机分成三组：单次ESPB联合静脉镇痛组（EP组）、硬膜外镇痛组（EA组）和单纯自控静脉镇痛组（IA组）。
麻醉方法：EP组患者于麻醉前准备间进行ESPB，由同一麻醉科医师操作。取侧卧位，于T8棘突处，用高频超声探头先正中矢状位扫描，后外移至T9横突，定位清楚后进针，当针轻触T9横突骨质时即在竖脊肌平面，可先注射生理盐水1～2 ml判断位置是否正确，再注入局麻药（0.33%罗哌卡因30 ml 地塞米松5 mg），30 min后检测ESPB阻滞平面（图1－2）。
EA组患者于麻醉诱导前行T10～11间隙穿刺置管，予2%利多卡因3 ml作为试验剂量，5 min后测试平面及效果，排除全脊麻。ⅠA组不采用区域阻滞。所有患者均采用静-吸复合麻醉，麻醉诱导用药为阿托品0.01 mg/kg、咪达唑仑0.05～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、靶控输注丙泊酚（靶浓度4.0 μg/ml）、顺式阿曲库铵0.3 mg/kg。患者气管插管后行机械通气。
术中靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，间断静注顺式阿曲库铵维持肌松，术中维持Narcotrend麻醉深度D1。EA组于关腹前1 h硬膜外注射吗啡2 mg，接硬膜外镇痛泵，泵内配方为0.2%罗哌卡因复合吗啡0.04 mg·kg－1·d－1用生理盐水配成100 ml，背景速率2 ml/h，患者PCA量0.5 ml，锁定时间15 min。
EP与IA两组患者均于术毕前30 min内给予舒芬太尼0.13 μg/kg镇痛，术毕立即使用静脉镇痛泵至术后48 h。静脉镇痛泵配方为舒芬太尼3.5 μg/kg 昂丹司琼15 μg/kg 生理盐水稀释至120 ml，背景剂量为2 ml/h，自控单次剂量为0.5 ml，锁定时间为15 min。
若静息状态下VAS评分＞4分，则静脉给予曲马多50 mg镇痛。麻醉诱导、维持和术后随访由另一麻醉科医师负责。
图1竖脊肌平面入针前超声显像图
图2竖脊肌平面入针注药后超声显像图
观察指标记录EP组患者ESPB的范围；记录术后2、6、12、24、48 h静息和咳嗽时VAS评分；记录PCA泵按压次数和追加曲马多例数；记录术后呼吸抑制(SpO2＜90%或RR＜10次/分)、恶心呕吐、皮肤瘙痒、胸闷和尿潴留等不良反应的发生情况；记录患者对术后镇痛效果的满意度评分(1分，不满意；2分，基本满意；3分，满意；4分，非常满意)。
统计分析采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布计量资料组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
本研究共纳入患者90例，三组一般情况差异无统计学意义(表1)。EP组在ESPB 30 min后，测定痛觉阻滞范围，T5—T12脊神经支配区域16例，T4—T11脊神经支配区域11例，T6—L1脊神经支配区域3例。
表1三组患者一般情况的比较
术后不同时点EP组和EA组静息和咳嗽时VAS评分明显低于IA组(P＜0.05)(表2)。
表2三组患者不同时点静息与咳嗽时VAS评分的比较(分，x±s)
注:与IA组比较，aP＜0.05
EP组和EA组镇痛泵按压次数和追加曲马多例数明显少于IA组(P＜0.05)(表3)。
表3三组患者术后不同时段镇痛泵按压次数和追加曲马多例数的比较
注:与IA组比较，aP＜0.05
三组均未出现呼吸抑制不良反应。EP组术后恶心呕吐发生率明显低于IA组(P＜0.05)，EA组皮肤瘙痒和尿潴留发生率明显高于IA组(P＜0.05)(表4)。
表4三组患者术后不良反应的比较［例(%)］
注:与ⅠA组比较，aP＜0.05
EP组满意度评分为(3.4±0.2)分，EA组为(3.5±0.3)分，IA组为(2.7±0.2)分。EP组和EA组患者对术后镇痛效果的总体满意度评分明显高于IA组(P＜0.05)。
讨 论
加速康复外科理念使得多模式镇痛广泛应用，神经阻滞是其中重要一环。近年超声引导下ESPB镇痛应用渐多。其研究表明，局麻药可作用于胸脊神经背侧支和腹侧支的起始部位而起镇痛作用，甚至部分局麻药可到达椎旁，抑制内脏痛。基于肝叶切除术的切口及内脏痛，本研究设计ESPB联合静脉镇痛泵的方法，并观察了效果。
三组患者的一般情况无统计学差异，具有可比性。本研究结果显示，ESPB的大部分平面范围为T4—T12脊神经支配区域，与肝叶切除手术的切口范围基本吻合。
本研究结果显示，单次ESPB联合PCIA和硬膜外镇痛的患者比单纯PCIA患者术后静息和咳嗽时VAS评分均明显降低，镇痛泵按压次数和追加镇痛药物均明显减少。这一结果提示，将超声引导下单次ESPB联合PCIA用于肝叶切除术后镇痛，镇痛效果明显优于单纯PCIA痛，与硬膜外镇痛效果相当。肝切除术患者术后2～3 d处于疼痛高发期，罗哌卡因在神经阻滞中的作用时间一般在24 h以内，因此ESPB联合静脉镇痛，以满足临床需求。国外已有报道给予患者ESPB置管连续给药，若导管护理得当，可以应用数天至数月，非常适合慢性疼痛的治疗，围术期也是可以借鉴。
本研究结果显示三组患者均未出现呼吸抑制，硬膜外镇痛患者瘙痒和尿潴留病例较多。单次ESPB联合PCIA患者术后恶心、呕吐发生率明显低于单纯PCIA患者。单次ESPB联合PCIA和硬膜外镇痛的患者满意度评分明显高于单纯PCIA患者。显示在相当的镇痛效果下，单次ESPB联合PCIA不良反应低，患者舒适度高。
ESPB的安全性和有效性有以下几点支持：
（1）ESPB阻滞具有成熟的解剖基础支持,操作时，在T9横突水平，选择尽可能靠近中轴进针，使局麻药靠近肋横突孔，即靠近脊神经自椎间孔发出处，从而保证了神经阻滞确切有效；
（2）超声引导平面内进针可实时监测穿刺针的走行与注射局麻药物的扩散情况；
（3）与超声引导椎旁神经阻滞或高位硬膜外穿刺比较，竖脊肌易于辨认且位置相对表浅，ESPB操作更简单，易于掌握和推广；
（4）ESPB是在肌肉间隙穿刺且有脊柱横突保护，不易发生穿透硬膜导致全脊麻、穿透胸膜、刺破硬膜外血管等严重并发症。
本研究中仅使用了单一浓度的罗哌卡因用于ESPB，而应用不同浓度的罗哌卡因是否会获得更佳的术后镇痛效果，将在今后的研究中进一步探索。对于较大的手术，进行ESPB置管连续给药，探讨其给药量、安全性、如何方便护理和减少感染等问题，值得临床进行研究。另外本研究病例数相对偏少，期待多中心大样本的数据的支持。
综上所述，超声引导下竖脊肌平面阻滞联合患者自控静脉镇痛技术用于肝叶切除术后镇痛能够获得硬膜外镇痛的效果，且不良反应发生率低，患者满意度更高。
来源：临床麻醉学杂志
联系客服
