上海市市东医院麻醉科 韩昌龙
随着人们生活条件的改善，医疗美容的需求日益增多。医疗美容手术麻醉一般在医美门诊手术室进行，患者一般身体健康，没有系统疾病,具有快速轮转日间手术麻醉的特点。
镇静通常是指使用催眠类药物抑制中枢神经系统,去除病人焦虑、烦躁、平静情绪，使病人对语言、咳呛反射和一般刺激的反应减弱，但意识和对伤害性刺激的反应任然存在，同时可以维持一定程度的睡眠。临床上常根据病人镇静深度，镇痛的需要复合应用小剂量的麻醉药或镇痛药。
非插管全麻就是不进行气管插管患者意识消失，但保留自主呼吸的全身麻醉,也可以理解为镇静的程度上消除患者意识（或者称之为镇静程度的进一步加深）。这时患者呼吸反应迟钝或抑制,不能唤醒。
由此可见,非插管全麻事实上是介于镇静和插管全麻之间的一种状态。它与插管全麻最主要的界定是后者意识消失，插管并使用了肌肉松药物。它与镇静的界定应该是前者意识消失而后者意识没有消失。非插管全麻是一项技术要求很高的操作过程,它既要求达到手术操作时病人神志消失,全身痛觉消失，遗忘，反射抑制的全麻要求，同时又要求保留患者自主呼吸，对初学者有一定难度，麻醉过深，会发生呼吸抑制，甚至消失，需要手工控制气道，保持呼吸通畅，过浅时不仅病人躁动，影响手术操作，甚至手术无法进行。因此,该方法对麻醉医生的技术要求和临床经验要求高。
麻醉医生不仅要根据手术治疗的需求、患者自身条件来决定是否可行非插管全麻,而且也要求实施此法的医生对各种麻醉药物的作用特点和病人的个体差异有丰富的经验和良好的掌控。优点是无呼吸道插管刺激和苏醒较快。在实施非插管全麻时,麻醉医生都会备全插管器具,根据需要随时控制病人的气道和通气,保证病人命安全。
对于存在下列情况应慎用或禁用此种麻醉方法
1、困难气道病人,如小下颌、肥胖、颈短粗、颈部肿物导致气管移位、颈部活动受限、声门高，张口度受限、大会厌等。
2、需要特殊手术体位的病人,如头颈屈曲位等
3、没有按照要求禁食的病人，有肠梗阻、胃潴留病史的病人
4、严重呼吸系统疾病者,如支气管炎,肺气肿等,另外,鉴于非插管全麻实施过程中可能出现病人呼吸抑制、暂停及呼吸道的梗阻,也可能出现病人胃返流、口腔及呼吸道分泌物过多导致气道梗阻。上述两种情况如不及时处理,都有可能导致病人缺氧，甚至导致不可挽回的严重后果。
日常我们常会碰到这种情景：
医美患者：我的要求很简单，不痛，睡一觉醒来手术结束了。
主刀医生：我的要求也很简单，不动，手术结束快速苏醒，轮到我们麻醉医师：
……当哩个当，当哩个当，闲言碎语不要讲，今天表一表好汉武二郎。
我们先简单介绍一下今天的主角：盐酸右美托咪定注射液盐酸
右美托咪定注射液（后面简称：右美）作用于脑和脊髓的α2AR，抑制神经元放电，产生镇静、镇痛、抑制交感活动的效应作用。右美有独特的镇静作用,临床传统的镇静剂主要是通过GABA受体产生镇静或麻醉作用。这类药物,通过作用于GABA受体,促进氯离子内流,使细胞膜处于超极化,降低了细胞膜的兴奋性。因此他们通过降低下丘脑和大脑皮层的神经元的兴奋性发挥镇静作用。而右美托咪定是通过于睡眠和觉醒的中枢,也就是脑干的蓝斑,降低蓝斑兴奋性而产生镇静作用。这种镇静作用与传统镇静剂最主要的不同在于可以产生拟自然状态下的睡眠,保持可唤醒的镇静。蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位蓝斑又是下行延髓脊髓去甲肾上腺素能通路的起源其在伤害性神经递质的调控中，起重要作用。右美作用于脑干蓝斑核内的a2AR，而产生镇静——催眠、抗焦虑作用的，引发并维持自然非动眼睡眠（NREM）
右美具有镇痛作用。有证据表明，脊髓及脊髓上、甚至外周的a2AAR及a2CAR均参与镇痛作用，许多研究表明：右美托咪啶具有神经保护的功能，能够减轻实验动物短暂性整体或局部脑缺血后的神经损伤，推测可能与降低脑细胞外儿荼酚胺水平、调节细胞调亡、减少兴奋性神经递质谷氨酸盐等有关其他作用还包括止涎、抗寒颤和利尿等。
术前与术中应用右美，可显著降低血浆儿茶酚胺的浓度可以起到镇静、抗焦虑、减少麻醉与手术引起的交感反射稳定患者血液动力学。快速给予负荷剂量的1ug·kgˉ1右美，直接激活血管平滑肌内的a2BAR产生血管收缩，可引起短暂的高血压，反射性地降低心率。缓慢给予负荷量给药时间超过10min可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性的作用，血压和心率可发生中度下降。右美发挥类似外周神经节阻滞剂的作用，进一步增强抗交感的效果，抗交感稳定循环系统。最常见不良反应为低血压、心动过缓及口干。注意：敲黑板了，是不是太枯燥？
没事我们还准备了秘制“三明治”和“鸡尾酒”，等下请大家品尝。一台医美手术麻醉，是插管全麻好呢？还是静脉麻醉好？其实很好回答，“黄猫、黑猫，只要抓住老鼠就是好猫”。笔者认为插管与否，只要能完全满足手术要求，患者快速康复，就是好的麻醉，没有最好，只有更好。说完了麻醉注意事项，再来说术前检查，谈话签字和麻醉流程：
医美患者到门诊,由护士采集基本生命体征：血压、心率、体温、呼吸，再进行一些常规的术前检查。外科医生跟病人作必要的沟通并确定手术方案，签署手术同意书，同时通知麻醉医生看病人。麻醉医生术前看病人后，跟病人沟通并制定麻醉方案，签署手术麻醉知情同意书。
常规的术前检查：
1、血、尿常规
2、生化(肝肾功血糖)
3、心电图、胸片
4、凝血功能
5、输血前检查(乙肝、梅毒、艾滋、丙肝)
6、HCG
和一般医院不同,求美者多是年轻人,身体健康,无任何并存疾病,上述检查多数完全正常,有任何异常都要仔细斟酌,保证病人绝对安全。
具体麻醉操作流程（患者体重50——70kg，以腰腹/大腿环吸为例）
患者入室：开放外周静脉→血压、脉搏氧、心电监护→术者设计画线后碘酊固定→俯卧位(胸垫，头圈，接上鼻导管吸氧3L/min，头偏向一侧)上“三明治”：200ug右美用50ml注射器1ug.kgˉ1泵入10分钟（大约用量在50ug）减量至10ml/h维持→舒芬太尼10ug入壶，另一通道泵丙泊酚2mg/kg→术者进行手术区域消毒→完成铺消毒巾→患者入睡后，上“鸡尾酒”先给地米10mg/氟哌利多2.5mg入壶→观察患者反应(包括SPO2)→术者进行手术区域局麻（注射肿胀液）→待背面抽脂结束前十分钟，适量NSAIDS诺扬1mg/特耐20mg/酮咯酸30mg/凯纷50mg（有长期饮酒，消化道出血史，慎用）入壶→暂停泵→缝合完毕，叫醒患者自行翻身平卧→走泵→重复外科步骤，结束前鸡尾酒：胃复安＋昂丹司琼/雷莫司琼/托烷司琼，清醒轮椅或者步入观察室。
能靶控最好（如下图）对于有的门诊部只有单通道输注泵的，“三明治”是不是就吃不上了呢？不存在！我们先给右美负荷量，100ml生理盐水＋右美50ug＋舒芬10ug静滴10分钟左右完成，和外科消毒铺巾时间相等。单泵丙泊酚500mg＋右美50ug＋舒芬5ug/瑞芬0.25mg总量60ml注射器25--15ml/h，效果一如既往。不管那种方案，口咽鼻咽和喉罩常备，简易呼吸器放目光所及之处。
好了，写到这里，值班急诊电话响了，搬砖要开始了，起身前默念三遍：生活不止眼前的苟且还有诗和远方的田野。吃完这块三明治，再喝杯预防PONA的鸡尾酒，共同举杯：一杯敬朝阳，一杯敬月光！
病历讨论：
男，28岁，104kg，171cm，IBM＝35.6预约中午12点腰腹，大腿环吸（二期）。术前检查完整，提示轻度脂肪肝，余无特殊。既往无系统病史，自诉青春期后饮食发胖，睡觉打呼噜明显。此时麻醉机被鼻手术占用。
请问：你会怎样和患者沟通？将如何麻醉？外科主刀又该注意些什么？
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