12季 鼻整形的麻醉（邓志斌）

第12季 邓志斌老师分享鼻整形的麻醉

邓志斌，中共党员。麻醉学本科，学士学位。国内三甲医院麻醉科工作多年，医美麻醉工作两年，民营医疗投资，管理8年。一位热爱麻醉学的平凡麻醉医生。

公众号：医者内心戏（2014）

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   鼻整形术的麻醉

邓志斌

摘要：鼻整形术旨在通过外科的方式改变鼻部的解剖结构而使其接近或实现患者（顾客）期望的鼻部美学形态。它是整形（美容）外科手术中改善外观最为显著的手术之一，也是最具挑战性，最具魅力的手术之一。而鼻整形手术的麻醉最突出的特点为手术占据了主要气道，并且术中血液、消毒液、以及口腔分泌物的存在大大增加了呼吸道误吸的风险，而这种风险，在没有人工气道保护或者患者自身咽喉部（吞咽，咳嗽）反射的情况下，是不允许被接受的。在此基础上，当达到适宜的麻醉深度，在没有人工气道保护的情况下，患者呼吸频率，潮气量，分钟通气量的大小，上呼吸道的通畅程度，二氧化碳是否蓄积等，是考验麻醉医生的一大屏障，是麻醉医生首要考虑，亟待解决的问题。

    看不到风险就是最大的风险。所以，在局部麻醉之外，鼻整形术的麻醉方式首选气管插管全身麻醉，部分术式可选择全凭静脉麻醉亦或MAC（清醒镇静镇痛）。

外科相关要点：

亚洲人鼻子的特点为鼻根低，鼻梁塌，鼻头圆墩。其血供主要来自于面动脉，眼动脉鼻背支，上唇动脉的鼻小柱支，筛前动脉的鼻外支；静脉与同名动脉伴行。感觉神经分布主要由眼神经和上颌神经组成，运动神经由面神经的颊支构成。正常的鼻唇角为90°—120°,鼻额角约120°。

鼻整形术手术流程包括：自体软骨的获取（肋软骨，耳软骨，鼻中隔软骨等），鼻部解剖分离，鼻内支架构建，假体的雕刻和置入，整体塑形，引流和外固定等等（根据不同术式有所不同）。

手术特点：

 1.手术创伤小；

 2.出血:一般不超过200ml.

 3.根据术式，病例基础难度，手术医生业务能力，是否同时合并其他部位的整形项目，后勤保障等因素，手术时间长短不一，一般1—4小时之间，也有不少出现历时7小时以上的麻醉病例。

   图1

对麻醉的要求：

1. 维持围术期生理机能的稳定；

2. 适宜的镇静，完善的镇痛；

3. 无肌松要求，但需要绝对“制动”；

4. 快速苏醒，平稳恢复，术毕无恶心呕吐，寒颤，躁动；

5. 术后镇痛，疼痛NRS评分低于3分；

6. 人文关怀。

术前准备

1. 患者准备：

（1）调整身体状态：上呼吸道感染者，鼻部有脓肿者，24小时内酗酒者，慢性病急性发作者，有其他严重基础性疾病者建议择期手术。

（2）必要的辅助检查：常规心电图，血常规，血糖，凝血四项，传染四项，HCG（男性除外）；行自体肋软骨隆鼻术者加做胸片，肋骨片，肝肾功能，电解质等。检查结果异常者根据病例情况做进一步检查。

（3）术前禁食禁饮：严格按照2-4-6-8原则执行。即：饮用无固体成分的轻饮料后2小时，食用牛奶等乳制品，淀粉类固体食物后6小时，食用油炸，脂肪及肉类以后8小时，以及进食母乳以后4小时以上才可行手术。部分胃排空延迟者需要在此基础上延长禁饮禁食时间（如幽门梗阻等）

（4）术前长期服用药物者：鼻整形患者大多为青年女性，需要长期服用药物治疗基础疾病者不多见，若遇此类患者须按相应规范来执行。值得一提的是在整形患者当中不乏一些抑郁症患者，需要麻醉医生在问诊时准确了解治疗及用药情况，根据不同药物做出是否改期手术的正确抉择。

（5）一般准备：术前宣教，禁烟，素颜，去除甲油，饰物，排空膀胱，修剪鼻毛（入手术室之前修剪，因为进入手术室以后修剪留下的鼻毛碎削短时间内未能完全排出鼻孔，在麻醉状态下容易误吸入气管造成气道异物，其次不符合手术室感控管理要求）。

 

2. 药品准备：各种拟用药品提前抽取，配制备用，注射器上清楚，准确标注药品的名字，单位剂量。

3.器物准备：氧气源，麻醉机，监护仪，气管插管工具，气管导管，鼻炎通气道，吸引器，吸引管，吸痰管，各种小插件处于备用状态。

4.急救药品，困难气道工具，除颤仪等紧急抢救设备常备常检。

麻醉前评估，谈话，签署文书

   1.由于目前国内美容外科的患者大多即来即走，麻醉医生较少有机会提前一天完成患者的面诊，查体，谈话等工作。基本都是手术当天甚至进入手术室以后才能开始这些工作，所以要求麻醉医生必须在极短的时间内迅速，准确的对患者的全身情况做一个全面的评估。

主要询问既往史，过敏史，特殊用药史，月经史，家族遗传病史，嗜烟嗜酒，吸毒史，手术麻醉史及既往手术麻醉有无特殊情况。

2.向患者简要介绍麻醉方式，尤其是选择清醒镇静镇痛者需要向患者明确解释该麻醉方式术中可能出现的情况以及如何配合手术.麻醉医生，取得患者的理解，这一点非常重要。

  3.签署“麻醉同意书”，“麻醉药品，第一类精神药品使用同意书”。

麻醉的实施（本文分别论述气管插管全身麻醉以及清醒镇静镇痛（即MAC），文中用药方案仅为个人近期非固定方案，不作为任何行业标准。）

    入室后监测生命体征：无创血压，血氧饱和度，心电图，呼吸频率，呼末二氧化碳（待用），BIS（整形美容机构极少配置）等。

麻醉前地塞米松注射液10mg入壶滴注（非常规使用），昂丹司琼4mg或托烷司琼5mg入壶滴注(MAC者常规使用，气管插管全麻者术前使用无太大临床意义，建议在手术快结束前使用）。

A. 气管插管全身麻醉的实施：与常规气管插管全身麻醉并无太多异处。

适应症：几乎所有鼻整形手术。

禁忌症：同全身麻醉禁忌症。

诱导：咪达唑仑，阿片类镇痛药，依托咪酯或丙泊酚，肌松药。使用瑞芬太尼诱导者建议诱导前3分钟即开始给予基础维持量持续泵注。

维持：右美托咪定0.5ug/kg.h 瑞芬太尼0.08—0.1ug/kg.min混合液，（以50kg体重为例，即50ug右美托咪定 500ug瑞芬太尼稀释为50ml，每小时25ml）；

丙泊酚5—6mg/kg.h即25—30ml/h。

呼吸参数设置：由于顾虑到较大潮气量增加取肋骨期间破坏胸膜的风险，理论上应给与较小潮气量（6-8ml/kg）的正压通气，氧流量0.9—1.5L/min，I:E = 1:2 , F=12次/分，PEEP=0。

肺膨胀操作：术者取完肋骨及筋膜以后，给予两到三次20—25cmH₂O的正压通气，每次持续3到5秒，由术者来确认是否有胸膜的损伤。

复苏：术者缝合结束停止丙泊酚的输注，同时减少瑞芬太尼的量至0.03—0.04ug/kg.min即9—12ml/h（浓度10ug/ml）直至包扎，外固定结束。此时轻声呼叫患者睁眼，看患者反映，同时吸净口腔及气管内分泌物，根据意识及肌力情况放气囊，拔出气管导管。一般均可实现鼻子热塑板固定好以后即刻拔管。

   观察10分钟生命体征及气道情况，无异常及可送回病房监护吸氧。

注意事项：

1. 由于患者对药物敏感程度不一，此右美托咪定与瑞芬太尼的配比和走量建议根据术中血流动力学的情况调整。右美托咪定的使用可以很好的减少术中阿片类药物的用量，整体达到更稳定的循环状态，但建议至少在手术结束前1小时停止使用，换成单纯的瑞芬太尼。右美托咪定持续输注半衰期随输注时间和总剂量增加而显著延长，临床观察，合并其他镇静镇痛药的情况下输注超过100ug，停药后需要超过20分钟以上才可较满意的唤醒。

瑞芬太尼的使用在苏醒期建议使用逐步撤药的原则，这对减少术毕“痛觉过敏”的几率和程度是有利的。实际上这样的操作对于大部分整形病例而言，在术毕不使用其他任何一类镇痛药的情况下，患者拔管后手术切口的疼痛是轻微，可被接受的。

瑞芬太尼的消除半衰期为6分钟，苏醒期小剂量的瑞芬太尼不需急于停药，完全可以持续至拔管前4分钟甚至拔管后。而丙泊酚则提倡提前停用。这样的患者，95%以上意识能够恢复清醒，耐管情况也较好，术毕即刻拔管并且能与外界有清楚，满意的交流。

2.不推荐常规使用药物拮抗。仅极个别病例出现苏醒缓慢（延迟）或不满意者可酌情根据术中用药情况给予适量的拮抗，常用氟马西尼，多沙普仑，纳洛酮，新斯的明等。

3.气管内刺激导致的导管不耐受是造成患者体动的常见因素，包括术者转动患者头部，拖拽气管导管，膨肺等操作。在气管导管套囊涂抹利多卡因凝胶，气管导管内注入2-3ml利多卡因可以在一定程度上得到改善，但最重要的还是需要达到足够的麻醉深度。

4.此类手术没有肌松要求，但是需要绝对的制动。所以关于肌松药在整形外科的使用有不同的声音。但是笔者认为适时的小剂量添加肌松药可以平衡，减少其他麻醉药物的用量，获得更加稳定的循环状态。掌握了各种肌松药的药代和药动学，对于肌松药的使用不应该过分的拘谨和保守（顾虑残余作用）。

5.气道干燥

术后鼻部是否感染在一定程度上决定着手术的成败，所以术中提供相对干燥的上呼吸道环境，对减少口腔分泌物对手术区域的污染是有利的。而抗胆碱能药物的使用需要掌握时机和用量。在没有禁忌的情况下，麻醉前静脉使用阿托品0.3—0.5mg不仅可以抑制腺体的分泌，而且还能对抗右美托咪定及阿片类镇痛药等造成的心动过缓，但不建议在术者做局部麻醉前使用，避免与局麻药中肾上腺素同时发挥作用造成心动过速等心律紊乱。其他药物如长托宁，东莨菪碱，葡糖吡咯也是常用药物。

 图3

6.麻醉诱导，气管插管操作完毕，链接螺纹管时应该使螺纹管与气管导管在无菌巾下有足够长度的活动度，以避免术中旋转患者头部造成的气管导管脱出以及对气管内壁的损伤。

   可以连接一个可用于缓冲的延长管（图4）。部分医生需要将气管导管口外部分置于下嘴唇正中位置，避免导管从口角处拽到嘴唇影响术中判断鼻小柱，鼻尖居中情况。气管导管的固定可以使用口内阻尼法（通俗讲疙瘩法，图3），挂线法都是可以的。使用阻尼法时需要注意将缠好以后的胶布边缘包裹圆墩，避免对牙龈及口内组织造成切割伤。术中有不少冲洗液，血液，分泌物等流入口咽腔，所以气管导管套囊的充气显得格外重要，如果手术时间太长，术中需要给套囊排气，则需要暂停手术，观察无明显出血之后吸尽口腔内异物才能进行。

图4

7.术中气胸的诊断，处理及预防。

   术中气胸主要发生于取肋软骨阶段，多为壁层胸膜的损伤，属于医源性开放性气胸。一般情况下其诊断并不困难。因为是在麻醉状态下，并且有麻醉机的呼吸支持，所以当少量的气体在胸膜腔积存的时候，患者生命体征不会有明显的变化，潮气量及气道压力的变化也不会很明显。但是在术野可以看到它伴随着吸气相气体从胸膜腔破口逸出，倒入生理盐水时，液体渗漏至胸膜腔内，膨肺时可见气泡逸出。

  当发生术中气胸时，麻醉医生应该适当调整潮气量，并配合术者适时膨肺。而术者必须首先彻底止血，尤其是肋间动脉和肋间静脉，避免进一步发展为血气胸；其次，关闭气胸漏口。一般不建议直接缝合漏口，而是间接的小心拉拢邻近可用的肌肉软组织覆盖破口进行封闭堵漏，并且在漏口封闭前给予正压膨肺；在确认封闭漏口后，再做逐层严密缝合，放置引流。如果破口较大或者明确肺压缩超过20%以上者，需要放置胸腔壁式引流，术后严密监测，复查胸片及后续治疗。

   预防主要需要术者轻柔操作，尤其是一些技术不成熟的年轻医生更需要熟练掌握解剖层次，尽量在软骨膜内操作。麻醉医师除了提供小潮气量的呼吸外，全程监测生命体征及密切关注取肋进度是早期预防和发现气胸的关键。

图5

B. MAC或（不插管）静脉麻醉

适应症：短小手术或术者及患者有特殊要求者。

禁忌症：手术难度大，预计手术时间长者；困难气道患者；预计手术刺激大，出血多着（如鼻骨内推，驼峰截骨，磨塑等）；合并多个部位手术项目者。

特  点：术中镇痛以局麻为主，静脉为辅；提供局麻时候的无痛状态，开鼻前即让患者处于一种有咽喉部保护反射，易唤醒，能配合，无不良主诉的安静，稳定状态。

麻醉实施：

及早鼻导管吸氧（3—4L/min）提高氧气储备；

诱导期用药：

            >咪达唑仑注射液0.02—0.04mg/kg；

        >舒芬太尼注射液5ug入壶滴注；

        >右美托咪定注射液0.7—0.8ug/kg持续10分钟后调至0.6ug/kg.h持续泵注；

    >丙泊酚注射液4mg/kg.h持续泵注；

    >舒芬太尼5—10ug分2—4次于开始麻醉至术者做局部麻醉前入壶滴注。

   这个期间持续15分钟左右，适当垫高患者颈部，根据患者口咽评级决定是否置入口咽通气道或者鼻咽通气道，如果需要，则以鼻炎通气道置入口腔为首选（常用6.5^#，7.0^#），放置成功后测试是否通畅，若是置入口咽通道，则在后期患者较难耐受。置入时机为患者意识消失，也可静注丙泊酚20mg再置入。此时丙泊酚剂量可以减少至3mg/kg.h。

术者开始消毒，铺巾大概10分钟。开始局麻前即可停用丙泊酚。待患者有一定意识即可开始切开鼻子，在此之前术者可以先作取耳软骨或者雕刻假体的工作。

         <术中辅以瑞芬太尼0.05—0.07ug/kg.min或0.2—0.4ug/kg.h的舒芬太尼持续泵注。

手术结束前20分钟停用右美托咪定，舒芬太尼或者瑞芬太尼。

麻醉要点：

1. 术中严密监测呼吸参数，其中，连接5导联的心电监护来监测阻抗呼吸频率是必要的，而短时间内不低于7次/分钟的呼吸频率，分钟通气量不低于3L/分钟是可以接受的。观察胸廓呼吸活动度，通过呼吸波形可以估测潮气量以及分钟通气量的多少。其次，开放气道的旁路呼末二氧化碳监测对术中的呼吸监测有一定参考价值。

 图6

2. 紧急情况的处置：最好的处置方式就是有预见性，不让紧急情况发生。

（1）上呼吸道梗阻：最常见的原因为舍后坠。预先在口腔置入鼻炎通气道是可行的；在没有置入通气道的情况下可以减浅麻醉深度并且单手单指于无菌巾下托起下颌可以解决舍后坠的问题。

图7

（2）呼吸极微弱甚至暂停：首先调整麻醉深度；其次采用双侧胸廓按压或者改良后的上腹部按压被动通气；也可以选择单次静脉注射10—30ug的多沙普仑来刺激呼吸中枢。以上操作均无效，必须立即面罩（可备无菌面罩）辅助通气甚至紧急气管插管。

（3）喉痉挛，支气管痉挛按麻醉危机事件紧急预案处理。

3. 术中呼吸的管理无非就是“通”和“有”两点，只要保证气道是通畅的，有呼吸并且呼吸频率是够的，那么氧合就能够得到保障。在麻醉过程中需要麻醉医生明确氧合下降的原因，到底是呼吸停止了？还是上呼吸道梗阻了？麻醉医生常犯的错误为在没有区分氧合下降原因的情况下，错误的急于按压胸廓或使用药物来兴奋呼吸中枢，或者在患者呼吸暂停的情况下，一味的托下颌，而不给予人工的呼吸支持，这都是明显的本末倒置。

4. 气道干燥问题同气管插管全身麻醉。

 图8 MAC 局麻下“自体肋软骨隆鼻 自体脂肪面部填充”

   简而言之：不插管静脉镇静镇痛（麻醉）（或称MAC）在鼻整形术中的应用一直饱受争议，事实上，这种手术的麻醉安全性取决于麻醉医生自身对此类手术麻醉风险的理解和掌控能力。选择这样的麻醉方式受到多方面因素的干扰，如：在患者要求无痛的情况下，手术医生需要术中患者清晰明白的核对塑形效果并提出要求（此处不论术中唤醒）；比如说患者排斥气管插管或喉罩置入操作；比如说患者经济因素等。目前，国内有一定比例的鼻整形术是在这样的大环境下在不插管静脉镇静镇痛下完成的。笔者认为：存在即合理！不应该粗暴的用“安全”两字来否定不插管静脉镇静镇痛在鼻整形术的应用。

   大部分鼻整形患者术后无需镇痛治疗，但是针对一些痛觉敏感者，尤其是行肋软骨隆鼻者，建议积极给予术后镇痛治疗。提倡以阿片类镇痛药为主，非甾体类镇痛药为辅等多模式镇痛治疗。麻醉科应该更多的参与到术后患者的镇痛，以及快速康复的治疗当中，为护理以及整形外科等兄弟科室解决问题。