摘 要
在剖宫产术中，胎儿娩出后给予促子宫收缩剂是诊疗常规。然而，在相关的研究中缩宫素的使用存在很大的差异，这些研究主要是在低风险的择期或简单分娩的妇女中进行的，临床实践中有相当大的差异。择期和产时剖宫产的剂量需求存在显著的差异。标准推荐剂量高于需求，有潜在的急性心血管不良反应。对于存在有宫缩乏力潜在因素的妇女，建议增加缩宫素的剂量。卡贝缩宫素和缩宫素有相似的作用，同时避免在初始剂量后仍需大量注射，减少了额外的促子宫收缩剂的使用。与缩宫素一样，卡贝缩宫素的剂量对产时剖腹产的要求更高。如果缩宫素或者卡贝缩宫素不能产生良好的子宫张力，那么第二代催产素应该是最重要的。患有心脏病的女性可能对缩宫素的副作用非常敏感，她们的管理需要个体化。
01
关于这个问题还有哪些指导策略?
目前还没有其他指导方针或建议在剖腹产术中促子宫收缩剂的使用。现有的指导方针包括:剖腹产的管理;阴道分娩时子宫收缩力的管理;产后大出血的管理。
02
为什么会形成这个共识?
促子宫收缩剂在剖宫产术中的应用有很大的差异，包括:药物的选择(一线和二线的药物);时间管理;剂量;给药途径;速度管理和维护方案。目前的临床实践主要基于传统，而不是可靠的科学数据。现有证据表明，在不影响效果的情况下，缩宫素的副作用可通过改变剂量和给药速率来减少。
03
这一共识与其他可用的指南有何不同?
该声明建议:
常规择期剖宫产术中缩宫素的剂量低于其他指南;
增加妇女产后出血风险的缩宫素剂量;
使用二线促子宫收缩剂;
使用卡贝缩宫素代替缩宫素;
在资源有限的环境中使用促子宫收缩剂的策略。
04
为什么这个声明与现有的准则不同?
本共识回顾了最近的文献，以提供基于证据的建议，并关注促子宫收缩剂在剖腹产术中的最佳剂量、给药途径和最佳速率。
05
临床实践建议
剖宫产时，胎儿出生后立即应用缩宫素或卡贝缩宫素，以预防产后出血。
缩宫素或卡贝缩宫素对于产时剖宫产的剂量要求是低风险选择性剖宫产的数倍，因此对所有病例采用通用剂量并不合适。
缩宫素在快速大剂量给药时有明显的不良反应。因此，应该缓慢给药以减少这些影响。一个小的初始剂量，然后控制输注是最佳的方法。
对于有宫缩乏力和出血高风险的择期剖宫产妇女的缩宫素剂量需求缺乏研究。在这种情况下，可以采用顺转剖时的剂量方案。
缩宫素的输注方案各不相同，但应避免大剂量的缩宫素，以使其抗利尿作用最小化。需要限制液体的妇女可能需要使用微量泵给药。
卡贝缩宫素是一种长效的缩宫素，具有和缩宫素类似的作用机制和副作用。
二线药物的使用应根据临床情况和禁忌症的存在加以指导，并遵循当地医院的政策和可用性。
在资源有限的情况下，如果不容易获得静脉输液控制，可以考虑肌肉注射途径来维持药物作用的持续时间。
患有严重心脏疾病的妇女可能对缩宫素和卡贝缩宫素的副作用非常敏感，她们的管理需要个体化。
由于在胎儿分娩前意外使用缩宫素可能会导致灾难性的后果，因此必须格外小心，以确保事先准备好的注射器或溶液在这段期间不会与可能使用的其他药物相混淆。
缩 宫 素
其受体在体内广泛表达，包括子宫内膜，心血管系统和中枢神经系统。在妊娠末期，子宫中的缩宫素受体急剧增加。
缩宫素缩宫素是世界上首次测出结构并人工合成的神经肽,又称催产素.通过与G蛋白偶联受体结合发挥作用。
缩宫素促子宫收缩作用有两种调节方式:
a. 通过刺激受体导致子宫肌层直接收缩;
b. 通过刺激子宫内膜中前列腺素PGF2a的产生。
与其他G蛋白偶联受体类似，缩宫素受体经历快速的同源脱敏化。这种现象在体内和体外都有发生，具有重要的临床意义，主要体现在子宫对缩宫素的反应。
区分两种临床情况非常重要：
a. 择期剖腹产(单纯剖宫产)；
b. 分娩期(紧急)剖腹产，即孕妇接受外源性缩宫素输注，此时孕妇的循环激素水平和受体敏感性会有很大的差异。
Duffieldet .等人的研究比较了在1 IU bolus之后采用 2.5 IU/h和15 IU/h ，发现尽管输注速度有6倍的差异，但他们没有发现改善张力或减少失血量的证据，这表明在最初的注射后需要非常低的剂量。此外，本研究证实了1 IU的低剂量启动适当的子宫收缩的有效性。
在进展缓慢(难产)的剖宫产妇女中，能够提供足够的子宫收缩力ED90是2.99 IU，是择期剖宫产妇女药量的9倍。这可能是由于缩宫素受体脱敏的结果，因为产妇在剖腹产前平均接受缩宫素灌注时间为9.8 h。
6. 缩宫素的心血管副作用与以下因素有关:
给药剂量;
给药速率;
合并症如子痫前期或心脏病;
患者的容量状态;
是否重复给药
最近研究剖宫产术中使用经胸生物阻抗技术发现给缩宫素以后，周围血管舒张，血压降低，心输出量增加，继而出现心率增快和每博量增加。
在一项使用肺动脉导管的研究中发现缩宫素对肺循环和体循环的影响。给10iu的缩宫素30秒后，患者的股动脉压降低40%，全身血管阻力降低59%，肺部血管阻力降低40%。心率增加31%，每博量增加17%，心输出量增加54%。注射后150 s，肺动脉和肺动脉楔压分别升高33%和35%。
剖宫产术中ST段压低及其与心肌损伤的关系一直存在争议。多达25-47%的妇女在剖腹产时出现ST段改变。
伴有ST段压低的胸痛发生率为5-33%，提示诱发因素有低血压、心动过速、静脉气栓塞、麻黄素诱发的心动过速;虽然对于其因果关系存在相互冲突的观点也没有明确的证据，但缩宫素可能起到一定的作用。
7. 缩宫素的其他副作用：
水钠潴留和随后的低钠血症：因为该药物在结构上类似于抗利尿激素ADH，从而激活ADH受体；
恶心和呕吐：15%的女性在给药5iu以后，24小时内再注射10iu的药物后出现呕吐；
其他：心悸、头痛、燥热、鼻塞、口腔干燥、金属味、寒颤等
卡 贝 缩 宫 素
卡贝缩宫素是一种合成的缩宫素类似物。在静脉注射后，它的血浆半衰期约为40分钟。卡贝缩宫素比缩宫素有更高的亲脂性，其与缩宫素受体有相似的亲和力。只有极少量的卡贝缩宫素从血浆中进入母乳。这与临床无关，因为缩宫素会在婴儿的胃肠道中迅速降解。
卡贝的推荐剂量为100 μg 。相关研究表明，低危妇女选择剖腹产时卡贝的ED90低至14.8 μg。剂量高于100 μg会导致心血管并发症，如心动过速和术中心律失常，目前不推荐使用。
一项比较100 μg卡贝缩宫素和5iu缩宫素在椎管内麻醉下剖宫产术中的心血管效应的随机对照研究表明，这两种药物的血流动力学效应基本没有区别。虽然子痫和子痫前期都包括在药品禁忌症中，但随机对照试验发现，使用卡贝缩宫素对严重子痫前期患者的血流动力学没有不良影响。
麦 角 新 碱
麦角新碱通过非特异性激活肾上腺素能受体、多巴胺能受体和5-HT受体，使子宫持续收缩，从而增强子宫肌张力。它们的血浆半衰期为30 - 120分钟。
最常见的不良反应包括高血压、恶心和呕吐。麦角生物碱可产生外周血管收缩，导致全身动脉压和中心静脉压升高。它们与冠状动脉痉挛有关，引起胸痛和心悸。其他副作用还包括腹泻、头痛、腹痛和呼吸困难。麦角新碱在英国的许可剂量为500 ug，有些国家低剂量为200-250ug。
欣母沛？安列克？卡孕栓？
它们都是前列腺素类药物。前列腺素是一种来源于花生四烯酸的生物活性脂质，它是一种能与不同的G蛋白偶联受体结合的旁分泌或自分泌因子。一些前列腺素通过激活EP、EP1、EP3和TP受体来刺激肌层收缩。经舌下、口腔、阴道或直肠使用9 - 15分钟后吸收。半衰期为20-40分钟。
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（本期编辑：瞌睡虫）
转自：友谊麻醉
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