日进一卒，功不唐捐。
今天是咱们一起学习的第 949天
时间来到了激动人心的2015年。连续发表的5项随机对照试验，如破竹之势，报告了EVT在前循环大血管闭塞患者中相对于标准药物治疗的压倒性的优势。
在随后的几年里，又有2项试验显示了类似的结果。急性卒中血管内治疗的时代大幕正式拉起！血管内治疗的春天来了！更精准的患者选择，更高效的取栓装置带了更好de治疗效果。
（1）关于EVT的第一个阳性试验是MR CLEAN(荷兰血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验)，其中包括500例(EVT, n=233;SMM, n=267)患者。基线NIHSS评分＞2分，且在发病6小时内出现近端前循环闭塞(颅内ICA, MCA‐M1或MCA‐M2段，大脑前动脉A1或A2段)。
这项研究没有根据梗死核心的大小选择患者。ASPECTS的中位数为9(四分位差范围7-10)。
该试验表明EVT在其主要终点方面有明显的好处，即调整后的cOR在90天时改变mRS的低残疾方向(cOR, 1.67;95%可信区间,1.21 - -2.30)。
此外，干预组90天的功能独立率也显著高于对照组(33% vs 19%; 95% CI, 1.39-3.38)。两组的sICH发生率(7.7% vs . 6.4%)和90天死亡率(21% vs . 22%)相当。
头炮打响，其他进行的试验也都纷纷结束了入组。
（2）ESCAPE试验在加拿大、美国、爱尔兰和韩国的22个地点招募了316名受试者。该试验包括基线NIHSS评分≥6和ASPECTS ＞5的患者，患者发病12小时内出现ICA或MCA‐M1或MCA‐M2段闭塞。
EVT组功能独立率(90天mRS评分0-2)明显增加(53.0% vs 29.3%;p= 0.001)。90天mRS评分的主要结果偏向EVT (cOR, 2.6;95%置信区间,1.7 - -3.8;p=0.001)。
EVT患者中发生sICH的比例为3.6%，对照组患者中发生sICH的比例为2.7% (P=0.75)。值得注意的是，ESCAPE试验是唯一报道EVT组死亡率显著降低的试验(10.4% vs 19.0%;P=0.04)，其可能原因时主要受益于老年患者的治疗。
在≤80岁亚组，分别为:7% 和10%。在＞80岁亚组，分别为20% 和 44%)。
似乎高龄患者更容易从血管内治疗中受益？
（3）SWIFT PRIME试验于2012年12月至2014年11月在美国和欧洲的39个地点进行。纳入基线NIHSS评分≥8和＜30，颅内ICA或MCA M1段闭塞的患者。
患者需要能够在4.5小时内接受静脉- tPA治疗并在卒中症状出现6小时内接受血管内干预。
196名招募的患者中有71名患者采用基于CT灌注的选择(缺血性核心50 mL，错配体积15 mL，错配比例＞1.8)。使用自动化RAPID软件进行平扫CT的选择(ASPECTS≥6)。
EVT+静脉溶栓组在90天内残疾较低，NNT为2.6。干预组的90天功能独立率高于对照组(60%比35%;p=0.001)。90天死亡率方面没有显著差异(9% vs 12%;P=0.50)，sICH发生率亦无明显差异 (0% vs 3%;P = 0.12)。
（4）REVASCAT试验在西班牙进行。该研究包括NIHSS评分≥6的颅内ICA或MCA M1段闭塞患者。
基于CT、CTP及CTA原始图像的ASPECTS需要 ＞6分，基于DWI的ASPECTS需＞5分。在206名随机患者中，EVT组明显获益，90天功能独立率更高(43.7% vs 28.2%; 95%可信区间,1.1 - -4.0)。sICH发生率两组均为1.9%，90天死亡率两组也差不多(18.4% vs 15.5%;P=0.60)。
（5）在澳大利亚和新西兰的10个地点进行了EXTEND‐IA试验。该试验要求灌注成像，在使用自动化的RAPID软件进行灌注成像时，缺血核心＞70 mL，目标不匹配＞1.2。介入组在发病6小时内开始静脉溶栓和EVT。试验只纳入70例患者(每组35例)。严格的纳入标准以及高的再灌注成功率(mTICI 2b/3: 86%)带来了优秀的结果，90d的良好预后率， EVT组为71%，对照组为40% (P=0.01)。
（6）THRACE试验在法国26个中心招募了414名患者。纳入基线NIHSS评分为10 - 25的颅内ICA、MCA M1段或基底动脉上三分之一闭塞的患者。
这些患者在卒中发生后4小时内可以接受静脉- tPA治疗，并在5小时内接受血栓切除。基于ASPECTS或灌注参数的研究未排除患者。EVT + IV - tPA组的90天功能独立率显著高于单独IV - tPA组(53%比42%; P = 0.028)。sICH发生率(两组均为2%)和90天死亡率(12% vs 13%;P=0.70)组间相似。
（7）由于上述所有试验都是在资源丰富的国家进行的，这些国家的医疗环境易于纳入技术进步，因此在发展中国家通常不太理想的条件下，取栓是否可行和有益仍然是不确定的。
在此背景下，在巴西的公共卫生保健系统中进行了RESILIENT试验，试验设计与REVASCAT试验相似。在计划的690名患者中有221名接受了随机分组后，由于疗效的原因，RESILIENT被提前终止。90天mRS评分的分布明显较好(cOR, 2.28;95%置信区间,1.41 - -3.69;P=0.001)，相对于对照组更倾向于取栓。取栓组90天功能独立率为35.1%，对照组为20% (cOR, 2.55;95%可信区间,1.34 - -4.88)。两组sICH发生率均为4.5%。90天死亡率无显著差异，取栓组为24.3%，对照组为30%。
（8）MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT - Prime、REVASCAT、EXTEND - IA、THRACE和RESILIENT试验主要用于支架样取栓装置。评估 Penumbra 治疗急性脑卒中的安全性和有效性的 THERAPY试验旨在评估基线NIHSS评分≥8、因血栓长度≥8 mm而导致颅内ICA或MCA近端闭塞的患者中，抽吸取栓加静脉阿替普酶与单纯静脉阿替普酶相比的益处。
在692名计划患者中的108名(55名联合治疗组和53名对照组)入组后，试验停止。在这个小样本中，研究仅显示了抽吸取栓的潜在获益方向(90天mRS序数偏移:OR, 1.76;95%置信区间,0.86 - -3.59;P = 0.12)。sICH发生率无差异(9.3% vs 9.7%;P=1.0)，90天死亡率亦无显著差异(12% vs 23.9%;观察P = 0.18)。
（9）这么多研究的结果已经出来了，就需要进行荟萃分析了。结合MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT Prime、REVASCAT和EXTEND - IA试验的数据进行患者水平的meta分析，也被称为 HERMES合作项目.
研究共纳入1287例患者(634例血管内取栓，653例对照)，其中85%接受静脉注射阿替普酶。该研究证实，对于卒中发生后6 - 12小时内出现的前循环近端动脉闭塞性卒中，取栓在总体失能程度更低(≥1‐mRS评分改善校正cOR: 2.49;95%置信区间,1.76 - -3.53;术中,0.0001;NNT为2.6)，实现90天功能独立的机会更高(mRS评分0-2:46.0% vs 26.5%; 95%置信区间,2.07 - -3.55;P＜0.0001)。
此外，取栓与实质血肿、sICH或90天死亡率的显著增加风险无关。亚组分析也表明，该益处扩展到广泛的患者人群，在年龄、性别、基线NIHSS评分、基线ASPECTS、使用静脉阿替普酶、闭塞部位和随机化时间等方面的治疗效果没有异质性。
（10）在一项包括THRACE和PISTE试验(n=1764)在内的荟萃分析中，作者还报道了一些基线影像学特征(包括侧支分级、血栓负荷评分、存在高密度血管征象和梗死负荷)对治疗效果的影响不足。
值得注意的是，这项研究表明，对于大面积梗死患者，包括＞33%涉及MCA区域的患者，取栓仍然是有益的(n=229;≥1‐mRS评分改善的校正cOR为1.70;95%置信区间,1.04 - -2.78;90天mRS评分0-2:27% vs 18%;调整或,2.23;95% CI, 1.07-4.65)。
ASPECTS 3 ~ 5患者仍然能够获益 (n=186;≥1点mRS评分改善的校正cOR, 2.00;95%置信区间,1.16 - -3.46;90天mRS评分0-2:31% vs 16%;调整或,4.27;95% CI, 1.62-11.25)。
所以，还有一批患者，不应当被放弃
且看下一回
参考文献
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