日问1015：颅内动脉瘤，如何评估？

日进一卒，功不唐捐。

今天是咱们一起学习的第 1015 天

颅内动脉瘤一般表现为颅内动脉管腔局限性膨大，可呈囊状、梭形或不规则形。

囊状动脉瘤一般边缘光整，当动脉瘤内有血栓形成时，可表现为动脉瘤内充盈缺损，或 CTA/MRA 重建图像上的动脉瘤小于实际动脉瘤，结合原始图像不难诊断。

梭形动脉瘤指动脉管腔呈节段性梭形扩张，常伴有动脉延长扩张，好发于椎基底动脉，因压迫邻近结构（脑干、脑神经）而引起症状，其病因可为动脉硬化性或非动脉粥样硬化性，管腔内常有附壁血栓形成，破裂较囊状动脉瘤少见。

颅内动脉瘤形态学是临床判断动脉瘤破裂风险的重要依据，其量化参数，如高宽比、体颈比等与动脉瘤破裂风险相关。目前研究认为影响颅内动脉瘤破裂的形态学因素主要包括部位、大小及形状。此外，MR-VWI 上动脉瘤壁强化与动脉瘤破裂存在显著相关性。

部位：颅内动脉瘤的部位通常以载瘤动脉命名，动脉瘤的部位是导致动脉瘤发生破裂的重要因素。

基底动脉顶端动脉瘤破裂的 OR 为 2.3(95% CI：1.1~4.8)，后交通动脉动脉瘤 OR 为 2.1(95% CI：1.1~4.2)，颈内动脉海绵窦段动脉瘤 OR 为0.15(95% CI：0.04~0.64)。

大小：术前对瘤体大小的测量以及其与载瘤动脉的关系的明确对于选择治疗方式有重要意义。

一项国际研究认为最大直径＞7mm 的颅内动脉瘤应该考虑手术治疗，若动脉瘤直径 >25 mm 并产生明显占位效应的应选择动脉瘤夹闭术；而对体积相对较小的动脉瘤，特别是瘤顶 / 颈比例≥ 2 或瘤颈 <4 mm，应优先选择血管内治疗。

ISUIA 报道，相对于最大径≤ 7mm 者，7~12mm 的相对危险度为其 3.3 倍 (1.3~8.2)，>12 mm 者为其 17.0 倍（8.0~36.1）。

形状：动脉瘤破裂常在瘤顶部或侧壁，CTA/MRA 表现为局部刺状突起。

由于血管壁中层结构异常，在血流动力学长期影响下形成的与体循环相通的局灶性突起，瘤壁缺乏正常血管的细胞结构，形成不规则的形态变化。

动脉瘤顶部是子囊的好发部位，后者是不规则的动脉瘤壁形成的突出物，因为这里的瘤壁最薄弱，随着动脉瘤内血流压力的增大，子瘤就会从薄弱的瘤壁处膨出，从而减少此处的局部应力，形成一种分流压力的保护机制。

研究发现，形状的不规则与动脉瘤破裂具有相关性，但他们认为形状的不规则可能是动脉瘤破裂的结果而非原因。

瘤壁：MR-VWI 能够直接显示动脉瘤的瘤壁。一般认为，动脉瘤壁薄弱部分破裂最终引起动脉瘤出血，因此动脉瘤壁的厚度对于动脉瘤破裂风险研究具有重要作用。有采用 7.0 T 3D-MPRAGE高信噪比、高分辨率序列对离体颅内动脉瘤壁组织标本厚度测量的可行性进行了研究，实现了动脉瘤壁厚度的定性或半定量分析。

尽管临床上采用的 3.0T MRI 尚不能准确的对动脉瘤壁的厚度进行测量，但可以以载瘤动脉的管壁厚度为参照对瘤壁厚度改变进行初步的评估。研究表明，动脉瘤瘤壁炎性反应所致的瘤壁退化及病理性重构是动脉瘤发生、发展以及破裂的重要环节。越来越多的 MRVWI 管壁成像研究表明与稳定的动脉瘤相比，不稳定、破裂的动脉瘤更多的出现瘤壁的强化。

动脉瘤瘤壁的强化通常以注射对比前鉴别诊断：较小的动脉瘤有时需与动脉圆锥相鉴别。动脉圆锥的发生率约为 7%~25%，在多发性或家族性动脉瘤患者中发生率更高。通常认为动脉圆锥是一种发育异常，指动脉分支起始部的漏斗形、圆锥形膨大，其顶端发出血管，最大径不超过 3mm。

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刘锐 | 医生

南京大学神经病学研究所

金陵医院（医院还有个名字，有纪律网上不让说全称，自行查地址）

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