日问1332:抗抑郁药，可以治疗哪些疼痛？

日进一卒，功不唐捐。

今天是咱们一起学习的第 1332天

知识点

抗抑郁药在慢性疼痛治疗中效果明确，起效需要1～2w。

抗抑郁药治疗不仅可以改善疼痛，还可以减少患者情感上的痛苦、疲乏、睡眠障碍、紧张等，从而改善患者整体的健康水平和生活质量。

神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP）是由于躯体感觉系统的损伤和疾病直接引发的疼痛。常伴有感觉异常或运动障碍，它是一种较为常见的慢性疼痛。

NP包括外周神经病理性疼痛及中枢神经病理性疼痛。外周神经病理性疼痛分为两类，一是单纯性神经病源症型，因外伤、缺血所致；二是多发性神经病源症型，因毒性、遗传、炎症、代谢性因素所致，如糖尿病神经痛、带状疱疹后神经痛。中枢神经病理性疼痛常见于脑卒中、多发性硬化症、脑和脊髓的损伤。

外周神经病理性疼痛是支持抗抑郁药镇痛作用最多证据的一类疼痛类型，抗抑郁药作为一线药物已用于治疗部分外周神经病理性疼痛。临床一般在常规镇痛药物（吗啡、NSAIDs）不足以缓解疼痛症状，或缓解疼痛的同时并发多种不良反应时，可联合使用抗抑郁药治疗。

对照实验认为抗抑郁药可明显缓解中枢痛、带状疱疹后疼痛、糖尿病神经痛、非糖尿病多发神经痛以及乳房切除术后疼痛，但对脊髓损伤疼痛、幻肢痛、化疗引发神经痛、艾滋病引起的疼痛等效果不明显。

尽管神经病理性疼痛是一种难治的疼痛，但目前仍有不少治疗选择具有足够的有效性。抗惊厥药加巴喷丁就是其中一种，它在治疗外周神经病理性疼痛时有良好效果，如在糖尿病神经痛中治疗的NNT为4.3（2.8～8.6），治疗带状疱疹后神经痛的NNT为4.3（3.3～6.1）。

加巴喷丁未能完全缓解糖尿病神经痛时，加用文拉法辛可起到相加作用。当考虑联合用药时，应尽量选用药物机制重叠不多的两种药物。因此，TCAs或文拉法辛可以与加巴喷丁或阿片类药物联用，但不同抗抑郁药之间联用或抗抑郁药与曲马多联用均应该避免，因曲马多除了阿片受体作用外还可与单胺能系统相互作用。

其次，在一些特定慢性疼痛中抗抑郁药有其明显的镇痛优势。纤维肌痛是一种慢性疾病，可引发肌肉和软组织的广泛疼痛和触痛，抗抑郁药的镇痛作用明确，而NSAIDs作用却不显著。

抗抑郁药在治疗偏头痛以及紧张性头痛中依据较强，然而对类风湿性关节炎以及盆腔疼痛的治疗依据仍较弱，另外目前对于抗抑郁药物治疗术后急、慢性疼痛的作用也常有报道，两篇系统性综述研究了抗抑郁药在急、慢性术后疼痛中的作用，发现仍没有足够的证据支持抗抑郁药用来常规治疗术后急性疼痛，以及预防术后慢性疼痛，因此到目前为止，不推荐围手术期常规使用抗抑郁药，但亦不能排除其可能的术后镇痛作用。

摘编自：

《疼痛药物治疗学》

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整理编辑：

刘锐 | 医生

南京大学神经病学研究所

金陵医院（医院还有个名字，有纪律网上不让说全称，自行查地址）

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