日问218：动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，如何诊断处理？
“ 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，如何诊断处理”
粥样硬化斑块多发生于肾动脉开口处或近端 1/3 段，可能是腹主动脉硬化斑块向肾动脉延伸的结果。约 80%～85% 患者肾动脉粥样硬化是全身弥漫性动脉粥样硬化的局部表现，ARAS 患者往往伴有冠状动脉、脑动脉及外周血管等病变。慢性长期单侧肾动脉狭窄会导致对侧肾损害，可出现类似双侧肾血管病变。肾血管性高血压可加重周围动脉粥样硬化，后者又进一步促进高血压发展，形成恶性循环。55 岁之后出现严重的高血压；急进性高血压：近期出现或以前稳定的高血压突然恶化；顽固性高血压：联合应用 3 种以上足量降压药，仍难以控制，常为高肾素性难治性高血压；恶性高血压：并有急性肾衰、急性充血性心力衰竭或脑神经病变等急性靶器官损伤。（2）应用 RASI （肾素-血管紧张素系统抑制剂）治疗后出现急性肾功能恶化，及时停药可恢复；（4）伴有无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过 1.5 cm 的患者；双肾大小不对称，差 1.5 cm，或者一侧肾萎缩 1.5 cm 以上。
腹部大血管超声诊断肾动脉狭窄（>60%）的标准是：（1）收缩期峰值速度（PSV）≥ 180 cm/sec，并有狭窄后湍流；（2）肾动脉与腹主动脉 PSV 的比率 ≥ 3.5；（4）狭窄压力梯度>20 mmHg 提示有肾动脉狭窄。若在肾血管处未测到血流频谱，肾长径<7 cm，则肾动脉可能完全闭塞。能清除显示肾动脉及肾实质影像，敏感性为 59%～96%，特异性为 82%～99%。不过，显示的肾动脉狭窄程度有夸张。一般建议血肌酐＞221µmol/L 或碘过敏者不宜使用。
对远端肾动脉及其分支狭窄的显示差。近年发现钆离子也能造成肾损害，GFR<30 mL/min/1.73m2 的患者不应进行钆增强 MRA 检查。
是诊断肾动脉狭窄的金标准。但其为侵入性检查，导致动脉穿刺相关并发症、粥样斑块脱落栓塞以及造影剂相关的过敏反应、造影剂肾病的风险。须与肌纤维增生不良、大动脉炎鉴别，还须与肾素瘤、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等鉴别。适用于狭窄<50%、临床症状较轻；血运重建可能无效或风险过大者以及血运重建后的辅助治疗。双侧或独肾动脉狭窄者可诱发急性肾功能恶化，要禁用。单侧 ARAS 可用 RASI 治疗，从小剂量开始，逐渐加量，密切监测。一般用药后血肌酐升高小于 30% 可继续使用，大于 30% 应减量，大于 50% 应停药。ARB（血管紧张素受体拮抗剂） 优于 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）。（2）CCB 无禁忌证，可联合使用，或 RASI 禁忌时作为主要用药，建议使用第三代 CCB（ 钙通道阻滞剂）；
（3）β受体阻滞剂，也可阻断 RAS，可选择使用；
（4）利尿剂可激活 RAS，对高肾素性高血压不宜选用；
有文献报道，如果符合下列指标，进行血管重建后还可能挽救肾功能：（2）造影显示狭窄血管远端已建立侧支循环并恢复血运；有资料显示，支架治疗后，27% 肾功能改善，52% 肾功能稳定，19%～25% 肾功能恶化。2013 年新英格兰杂志报道的 CORAL 研究，是一项多中心、开放性 RCT，研究随机抽取了 947 例合并顽固性高血压或 CKD3 期的 ARAS 患者，平均狭窄 73%。将患者随机分为单侧药物治疗组和药物联合肾动脉支架置入术组。观察主要复合终点包括心血管或肾脏复合死亡终点事件、心梗、中风、心衰、CKD 进展或需要替代治疗等。所有患者都接受抗血小板治疗，控制血压、血糖和血脂等。结果显示，在平均随访 43 个月中，联合治疗组和单纯药物治疗组主要复合终点的发生率分别为 35.1% 和 35.8%，两者差异无统计学意义。该研究的药物治疗包括 ARB 联合或不联合噻嗪类利尿药，配伍氨氯地平控制血压；抗血小板治疗；阿托伐他汀控制血脂，并根据指南对糖尿病进行管理。采用此方案，接受单纯治疗的患者获得了极好的心血管和肾脏结局。
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络
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